[16 августа 1988] О крушении скоростного пассажирского поезда № 159 «Аврора»

[Admin]

П Р И К А З
Министра Путей Сообщения
14 сентября 1988 года № 36 / Ц
О крушении скоростного пассажирского поезда № 159 «Аврора»
сообщения Ленинград – Москва на Октябрьской железной дороге
с тяжёлыми последствиями

Коллегия МПС рассмотрела материалы служебного расследования крушения скоростного пассажирского поезда № 159 « Аврора» 16 августа 1988 года на перегоне Березайка – Поплавенец Бологовского отделения Октябрьской ж.д. с человеческими жертвами и заслушала объяснения руководителей дороги, отделения дороги и руководящих работников МПС.

Крушение поезда № 159 произошло в 18 час 24 мин по I главному пути в конце 307 км скоростной линии Ленинград – Москва при скорости поезда 152 км/час со сходом с рельсов 15 вагонов и возникновением пожара от кухонной плиты вагона-ресторана и распространением огня на другие вагоны.

В крушении погибло 28 человек, были госпитализированы 122 человека, из них три скончались в больнице от травм.

Всем пострадавшим оказана медицинская и материальная помощь, проявлена забота о семьях и родственниках погибших.

Из-за разрушения и пожара списано из инвентаря 12 вагонов, повреждено 0,5 км пути, 2,5 км контактной сети. Допущен перерыв в движении поездов около 16 часов. Прямой материальный ущерб от крушения составил 489 тыс. руб.

Вероятной причиной крушения поезда № 159 явилось смещение рельсовой колеи от нормального положения. Расследованием установлено, что старший дорожный мастер Бологовской дистанции пути т. Гаврилов, руководящий работами по выправке пути и устранению выплесков на 307 км за 2 часа перед проходом поезда № 159 грубо нарушил технологию работ, п. 4.2.1 «Технических указаний по укладке и содержанию бесстыкового пути». Подъёмка и подбивка шпал производилась машиной ВПР-1200 при температуре рельсов, превышающей температуру их закрепления на 30°С при допускаемом превышении 15°С, что категорически запрещено из-за опасности искривления (выброса) пути.

Температурные напряжения в рельсовых плетях и ослабление устойчивости пути в связи с его подъёмкой могла привести под воздействием поездной нагрузки к выбросу пути.

Исполняющий обязанности начальника дистанции пути т. Хрусталёв не обеспечил содержание пути в исправности, допустил производство путевых работ с нарушением Инструкции по эксплуатации ВПР-1200. Работы выполнялись без старшего инженера-технолога, на которого возлагается, наряду с другими обязанностями, сбор информации о состоянии пути, разработка программ устранения неисправностей, а также контроль состояния пути ручными измерительными приборами после прохода машины.

Машинист поезда № 141, проследовавшего за 26 мин до крушения поезда № 159 сообщил ДСП ст. Березайка т. Карповой о наличии обширных выплесков на 307 км и необходимости осмотра этого места работниками пути. Однако т. Карпова не передала сообщение машиниста поезда № 144 поездному диспетчеру, дорожному мастеру и машинистам локомотивов вслед идущих поездов, в том числе машинисту поезда № 159.

На неустойчивость пути наряду с недостатками в его содержании могла повлиять и тектоническая активность земли, отмеченная 16 августа на территории, включающей место крушения.

Ликвидация последствий крушения осложнялась затруднениями подъезда к вагонам из-за сильно заболоченной местности и быстро распространявшегося пожара. Поставляемые промышленностью пассажирские вагоны изготавливаются с применением горючих и выделяющих при горении высокотоксичные вещества материалов.

На продолжительность восстановительных работ во многом повлияло отсутствие в пожарных и восстановительных поездах совершенной техники, позволяющей вести работу в труднодоступных условиях ускоренными темпами.

В ликвидации последствий крушения большую роль оказали местные партийные и советские органы, жители близлежащих населённых пунктов, пассажиры, военнослужащие, работники милиции и штаба гражданской обороны. Квалифицированно и оперативно действовали работники медицинских учреждений.

Вместе с тем в организации ликвидации последствий крушения, обслуживании пассажиров на вокзалах Москвы и Ленинграда в сложившейся обстановке проявлялась медлительность и нечёткость в действиях.

На скоростной линии Ленинград – Москва допущены серъёзные недостатки в организации безаварийной работы, в подборе, расстановке и воспитании кадров, решении острых производственных и социально-бытовых вопросов.

Технические средства скоростного направления Ленинград – Москва и нормативные документы по их содержанию соответствуют требованиям, предъявляемым к участкам, по которым движение пассажирских поездов осуществляется со скоростью до 200 км/час. Однако выявленные недостатки свидетельствуют о том, что многие руководители Октябрьской железной дороги, Бологовского отделения дороги не обеспечили на чрезвычайно ответственном участке обращения скоростных пассажирских поездов содержание техники в исправном состоянии, неукоснительного выполнения правил и инструкций по её обслуживанию.

На дороге не в полной мере соблюдается периодичность ремонтов пути со своевременной очисткой балластного слоя, нарушается установленный порядок контроля за состоянием пути, неудовлетворительно используются средства механизации, особенно на текущем содержании пути. Нерегулярно предоставляются технологические «окна» для текущего содержания пути, в ряде случаев их продолжительность недостаточна. Техническая ревизия скоростных поездов не всегда выполняется в полном объёме. Допускается некачественный осмотр и ремонт тормозной рычажной передачи и гасителей колебаний пассажирских вагонов. На дороге слабо ведётся работа с людьми по укреплению дисциплины и повышению ответственности работников за выполнение своих обязанностей.

За серъёзные недостатки в содержании пути и других технических средств, работе с кадрами, неудовлетворительное обеспечение безопасности движения и допущенное крушение скоростного пассажирского поезда № 159 «Аврора» ряд работников Октябрьской ж.д. привлечены к ответственности.

Освобождены от занимаемых должностей ст. дорожный мастер Бологовской дистанции пути Гаврилов и и.о. начальника этой дистанции Хрусталёв, зам. начальника Бологовского отделения Измоденов, ревизор по безопасности этого же отделения т. Базаров, начальник службы пути Шеленин и ревизор по безопасности движения Ланцов.

Привлечены к строгой дисциплинарной ответственности заместители начальника дороги т.т. Мельков, Радионов, Густов.

Органами прокуратуры по факту крушения ведётся следствие.

Коллегия МПС рассмотрела меры по дальнейшему повышению технического уровня и надёжности работы линии Ленинград – Москва.

Приказом МПС начальнику Октябрьской железной дороги т. Зайцеву объявлен строгий выговор.

Министр Конарев

Admin добавил 05.04.2011 в 12:09

П Р И К А З
Начальника Октябрьской железной дороги
25 августа 1988 года № 133 / Н
О крушении скоростного пассажирского поезда № 159 «Аврора»
сообщением Ленинград – Москва на перегоне Березайка – Поплавенец

16 августа 1988г в 18 час 25 мин на перегоне Березайка – Поплавенец I главного пути на 307 км скоростной линии Ленинград – Москва Бологовского отделения допущено крушение с тяжёлыми последствиями скоростного пассажирского поезда № 159 «Аврора» сообщением Ленинград – Москва со сходом с рельсов 15 вагонов.

В результате схода и последующего возникновения пожара в 11 вагонах вследствие возгорания жидкого топлива в вагоне-ресторане, погибло 28 человек и ранено 122 человека, повреждено 12 вагонов до степени исключения из инвентаря, 0,5 км пути и 2,5 км контактной сети, общий перерыв в движении поездов составил 15 час 50 мин.

Нанесён значительный материальный и моральный ущерб государству.

Расследованием установлено, что причиной схода вагонов явилось несоблюдение технологии производства работ по выправке пути на 307 км с 7 по 10 пикет выправочно-подбивочной машиной ВПР-1200 № 171, у которой было отключено рихтующее устройство, выполненными за 2 часа до прохода поезда № 159. Старший дорожный мастер механизированного участка Бологовской дистанции пути, руководящий работами, в нарушение п. 4.2.1 «Технических указаний по укладке и содержанию бесстыкового пути», приступил к выправке пути, даже не зная температуры закрепления плетей бесстыкового пути и фактической температуры рельсов. В то же время температура в рельсах на момент завершения работ составляла +36,3°С и превышала температуру закрепления плетей бесстыкового пути на 30°С при допускаемом отклонении при работах машин ВПР-1200 в 15°С.

В период работы машины и после её окончания Гавриловым не были приняты меры по пополнению щебнем шпальным ящиков. Это вызвало ослабление сопротивления рельсо-шпальной решётки бесстыкового пути поперечному и вертикальному перемещениям.

По проходу путеизмерительного вагона № 203 15 августа 1988г по I главному пути 307 и 308 км получили неудовлетворительные оценки, при этом на 5 пикете 308 км заместителем начальника путеизмерительного вагона Мельковым, из-за наличия перекоса в 30 мм и угла в плане, была ограничена скорость движения до 60 км/час, но ст. дорожный мастер Гаврилов необоснованно, без устранения неисправностей, отменил данное ограничение скорости движения через 32 мин после его введения. Однако из-за наличия ограничения скорости движения по 306 км I гл. пути до 80 км/час пассажирские поезда не могли развивать скорости, установленные приказом начальника дороги № 1/Н-88г.

16 августа по заявке ст. дорожного мастера Гаврилова в 15 час 00 мин было снято ограничение скорости движения по 306 км 1 пикет и, тем самым, была создана реальная угроза безопасности движения скоростному поезду № 159, т.к. установленные скорости по 307 и 308 км не соответствовали фактическому состоянию пути, что подтверждается сообщением машиниста поезда № 141 Сергеевым 16.08.88г в 17 час 53 мин об отклонении от нормального содержания пути на 307 км дежурному по станции Березайка Карповой.

ДСП Карпова, получив это сообщение, могла предотвратить возможные тяжёлые последствия, но в нарушение приказа начальника дороги № 23/Н «О взаимной информации…», не передала сообщение машиниста поезда № 141 поездному диспетчеру Чернявской, руководителям дистанции пути, не сделала записи в журнале СЦБ и не передала эту информацию машинистам вслед идущих поездов, в том числе и машинисту поезда № 159, который следовал со скоростью 152 км/час. Находившийся в кабине локомотива начальник службы пути Шуленин, выявил в конце 307 км угол в плане, и по его команде локомотивная бригада приняла меры к экстренной остановке поезда, но предотвратить сход вагонов не удалось.

Установлено также, что на Бологовской дистанции пути неудовлетворительно осуществлялся контроль за работой дорожных и ст. дорожных мастеров. 307 км I гл. пути 4 месяца подряд получал неудовлетворительную оценку, однако никто из руководителей дистанции для организации работ по устранению неисправностей на нём не выезжал. Путеизмерительный вагон № 203 15.08.88г никем из руководителей и даже работников Бологовской дистанции пути не сопровождался.

Начальник отдела пути устранился от контроля за состоянием пути, не принял мер к устранению недостатков, выявленных при весеннем комиссионным осмотре и не обеспечил выполнения установленной системы проверки устройств путевого хозяйства командным составом дистанции пути на скоростном ходу линии Ленинград – Москва.

Руководители путевого хозяйства – зам. начальника дороги Мельков, начальник службы пути Шуленин, его заместитель Якуненков, несмотря на неоднократные требования аппарата Главного ревизора дороги и работников управления по безопасности движения МПС, не приняли всех мер по обеспечению безопасного пропуска поездов на скоростной линии Ленинград – Москва. Так, по путевому хозяйству дороги были допущены 3 крушения и 7 сходов подвижного состава в поездах из-за неисправности пути.

Начальник отдела перевозок Верховых, ревизор движения Кузнецов не приняли конкретных мер к недопущению нарушений и упрощённой установленной технологии работы дежурных по станциям и поездных диспетчеров, не обеспечили систематической обучение этих работников действиям в нестандартных ситуациях.

Поездной диспетчер Чернявская не контролировала начало и конец работы машины ВПР-1200 на 307 км перегона Березайка – Поплавенец, работу ДСП Карповой, а после случившегося крушения поезда № 159, не убедившись в подлинных размерах трагедии, информировала работников отделения дороги о сходе 2-х головных вагонов.

Дежурный по отделению дороги Лебедева проявила растерянность и не организовала своевременного вызова пожарного поезда станции Малая Вишера, который прибыл к месту происшествия в 23 часа, не приняла мер к выяснению истинных размеров последствий крушения и передачи этих сведений дежурному аппарату Управления дороги.

Установлено также, что зам. начальника путеизмерительного вагона № 203 Мельков по прибытию в Москву после тщательной расшифровки ленты прохода, во изменение выданного им 15 августа ограничения скорости до 60 км/час по 308 км, 16 августа в 11 час направил телеграмму в адреса отдела пути и Бологовской дистанции с требованием ограничить скорость до 25 км/час. Однако из-за бесконтрольности работников телеграфа станции Бологое телеграмма в отдел пути была доставлена в 17 час, а для Бологовской дистанции пути прочитана ст. дорожному мастеру в 22 часа 16 августа, только спустя 3 часа 35 мин после допущенного крушения поезда.

Начальник Бологовского отделения дороги Анненков, его первый заместитель Измоденов, гл. ревизор отделения дороги по безопасности движения Базаров не обеспечили безопасный пропуск пасс. поездов.

Аппарат главного ревизора дороги Густов, имея информацию о неблагополучном положении с укомплектованием кадров на отделении дороги, и в частности на Бологовской дистанции пути, не принял практических мер к укомплектованию штата квалифицированными кадрами.

Непосредственные виновники по случаю крушения пассажирского поезда № 159 приказом начальника отделения дороги привлечены к строгой дисциплинарной ответственности, а материалы служебного расследования переданы следственным органам.

Данным приказом начальнику Бологовского отделения дороги Анненкову объявлен строгий выговор, его заместитель Измоденов освобождён от занимаемой должности, гл. ревизор Бологовского отделения Базаров освобождён от занимаемой должности, зам. начальника дороги Мелькову объявлен строгий выговор, начальник службы пути Шуленин освобождён от занимаемой должности, гл. инженеру службы перевозок Столярову объявлен строгий выговор, дорожный ревизор по безопасности движения Ланцов освобождён от занимаемой должности, зам. начальника службы пути Якуненков предупреждён о неполном служебном соответствии, просить Коллегию МПС о неполном служебном соответствии зам. начальника дороги – главного ревизора по безопасности Радионова, зам. начальника дороги по кадрам Густову объявлен строгий выговор.

С приказом ознакомиться всем работникам, связанным с движением поездов под расписку.

Начальник дороги Зайцев

[Admin]

Наиболее известным транспортным происшествием 80-х годов стало крушение поезда «Аврора». Дело в том, что первые шаги становления гласности как раз и проявились во множестве публикаций, посвященных этой трагедии.2 16 августа 1988 г. на перегоне Березайка- Поплавец Бологовского отделения Октябрьской железной дороги произошло крушение скоростного пассажирского поезда № 159 «Аврора» (электровоз ЧС6-017, машинист Писарев В.М., помощник машиниста Королько Г.М.). Происшествие случилось в 18 часов 24 минуты в конце 307 километра линии Москва-Ленинград при скорости поезда 152 км/ч со сходом с рельсов вначале вагона-ресторана, стоявшего 7 от головы поезда, а затем еще 14 вагонов и возникновением пожара от кухонной плиты вагона ресторана и распространением огня на другие вагоны.

В крушении погибло 28 человек, госпитализировано 122, из них трое скончались. Из-за разрушения и пожара списано из инвентаря 12 вагонов, повреждено 500 м пути, 2,5 километра контактной сети. Допущен перерыв в движении поездов около 16 часов. Прямой материальный ущерб от крушения составил 489 тыс. рублей. Приведем свидетельства участников событий и очевидцев. Объяснения машиниста Писарева В.М.: «Следуя поездом № 159, при приближении к проходному светофору № 5 перегона Березайка-Поплавец заметил резкие колебания контактной сети. Сразу же, где-то на 308 километре пикета № 1, применил экстренное торможение и опустил токоприемник. Затем, следуя уже на тормозах с выключенным электродинамическим (реостатным) тормозом, услышал крик «держи» начальника службы пути Шуленина, следовавшего с проверкой в кабине управления, и увидел довольно крутые волнообразные изменения пути. Остановился на 309 километре пикета № 4». В задней кабине электровоза ехал пассажиром помощник машиниста Бондаренко Г.В. Ему запомнилось следующее: «Первый вагон начал странно наклоняться и из под него полетел щебень. Одновременно кантактный провод начал бить по крыше электровоза. После этого я увидел, что третий или четвертый вагон резко вылетел вправо из колеи в кювет, за ним другой вагон на него, сбивая при этом контактные опоры. Затем, не знаю какой вагон вылетел влево и упал в кювет, перекрыв П главный, путь». А вот что рассказывал очевидец крушения: «Услышав гул и грохот со стороны железнодорожного полотна, я понял - случилась беда, и бросился вместе с товарищем в сторону клубов дыма. То, что мы увидели, пробежав почти два километра, буквально потрясло нас. Вздыбленные, перевернутые, охваченные огнем вагоны, искореженные, разорванные и скрюченные рельсы, крики, стенания людей». Пассажир этого поезда ленинградка Дмитриева Т.С. вспоминала: «Наш состав стал дергаться очень резко. Люди испугались. И тут же меня выбросило в окно. Потеряла на какое-то время сознание. Очнулась уже на земле. Насыпь высотой около 5 метров. Я возле нее в болоте. Ко мне подошла женщина, обмыла кровь с лица. Затем мужчина вытащил из чемодана тапочки, дал их мне. Босиком идти было невозможно- под ногами сплошь битое стекло и острые камни». Только локомотив и два вагона проскочили роковое место, остальные вагоны превратились в пылающую груду металла. Отброшенный в болото вагон-ресторан с пятью тонами топочного мазута, вспыхнул как спичечный коробок. Что может быть ужаснее пожара в вагонах тех. лет, отделанных пластиком, красителями, которые моментально загораются. Десять обгоревших, покореженных вагонов оставались лежать немыми свидетелями крушения.

Для расследования транспортного происшествия была создана комиссия. Возглавил ее заместитель Председателя Совета Министров СССР Гусев В.К. Во главе комиссии МПС стал первый заместитель министра Фадеев Г.М. Причиной крушения поезда явилось смещение рельсовой колеи от нормального положения. Расследованием было установлено, что старший дорожный мастер механизированного участка Болотовской дистанции пути Гаврилов Н., руководивший работами по выправке пути и устранению выплесков на 307 километре, за два часа перед проходом поезда № 159 грубо нарушил технологию работ «Технических указаний по укладке и содержанию бесстыкового пути». Подъемка и подбивка шпал производилась выправочно-подбивочной машиной ВПР-1200 № 171 при температуре рельсов +36,3°, превышающей температуру их закрепления на 30° при допускаемом превышении 15°С, что категорически запрещено из-за опасности искривления (выброса) пути. Уже в 15 часов 40 минут Гаврилов Н. доложил дежурному по станции и исполняющему обязанности начальника Болотовской дистанции пути Хрусталеву В., что все исправлено и ограничения скорости движения на 308 километре можно снять. Но качество ремонта никто не проверил, тогда как температурные напряжения в рельсовых плетях и ослабление устойчивости пути в связи с его подъемкой могли привести под воздействием поездной нагрузки к выбросу пути. Хрусталев не обеспечил содержания пути в исправности, допустил производство путевых работ с нарушениями Инструкции по эксплуатации выправочно-подбивочно-рихтовочной машины ВПР-1200. Работы выполнялись без старшего инженера-технолога, на которого возлагается, наряду с другими обязанностями: сбор информации о состоянии пути, разработка программы устранения неисправностей, а также контроль состояния пути ручными измерительными приборами после прохода машины. Как позже выяснилось, в цепи событий, предшествующих крушению, отмечались странные обстоятельства. 15 августа вагон-путеизмеритель провел проверку колеи Москва-Ленинград. Выяснилось, что на втором пикете были отступления в содержании колеи, которые требовали уменьшения скорости до 60 км/ч. Это требование было передано начальником вагона Мельниковым С. дежурной по станции Березайка и телеграфом в адрес Болотовской дистанции пути и службе пути Октябрьской железной дороги. Скорость была ограничена, однако, Гаврилов (это уже отмечалось), не устранив полностью неисправность, отменил ограничения. Машинист поезда № 141, проследовавшего за 26 минут до крушения поезда № 159, сообщил дежурной по станции Березайка Карповой о наличии обширных выплесков на 307 километре и необходимости осмотра этого места работниками пути. Однако Карпова не передала это сообщение поездному диспетчеру, дорожному мастеру и машинистам локомотивов вслед идущих поездов, в том числе машинисту поезда № 159. Интересен такой факт: заместитель Генерального прокурора СССР Побежимов А. на заседании правительственной комиссии заявил, что следственно-оперативной группе не удалось получить скоростемерную ленту с электровоза поезда № 159.

Ликвидация последствий крушения осложнялась затруднениями подъезда к вагонам. Прибывшие на место крушения 9 пожарных машин к железнодорожному пути пробиться не смогли из-за болотистой местности и густого леса. Остановились в полутора километрах и стали соединять шланги. Пожарный железнодорожный поезд с запасом воды в 100 т был на месте катастрофы уже через 30 минут. На продолжительность восстановительных работ во многом повлияло отсутствие в пожарных и восстановительных поездах совершенной техники, позволяющей вести работу в труднодоступных условиях ускоренными темпами. В ликвидации последствий крушения большую помощь оказали органы местной власти, жители близлежащих населенных пунктов, пассажиры, военнослужащие, работники милиции и штаба гражданской обороны. Квалифицированно и оперативно действовали работники медицинских учреждений.

Материала служебного расследования рассмотрела коллегия МПС, она также заслушала объяснения руководителей дороги, отделения дороги и руководящих работников МПС. Были разработаны подробные меры, не допускающие случившегося (51 пункт), в том числе: обеспечить не менее трех раз в месяц проверки состояния пути вагонами-путеизмерителями; обеспечить ежедневное предоставление на линиях скоростного сообщения плановых технологических «окон» продолжительностью не менее двух часов; разработать программу оборудования в 1989 г. линии Москва-Ленинград диагностической системой ДИСК, обеспечить изготовление 8 магнитных вагонов-дефектоскопов, 5 ультразвуковых вагонов-дефектоскопов, 10 вагонов путеизмерителей; подготовить предложения по разработке и серийному производству промышленностью пассажирских вагонов с трансформируемой планировкой купе и улучшенными противопожарными качествами, то есть обладающими автоматической системой пожаротушения и другие.1 Что же касается судьбы основных виновников крушения, то она решилась так: были освобождены от занимаемых должностей старший дорожный мастер Гаврилов (он осужден на семь лет), вышеупомянутый Хрусталев, первый заместитель начальника Болотовского отделения дороги Измоденов, заместитель начальника этого отделения - главный ревизор по безопасности движения Базаров, начальник службы пути дороги Шуленин и ревизор по безопасности движения Ланцов.

Техническое совершенствование локомотивного хозяйства значительно уменьшило количество крушений по вине локомотивных бригад, но отнюдь не устранило их полностью. 10 мая 1962 г. в 18 часов 15 минут на перегоне Москва-Ярославская-Москва Ш Московско-Ярославского отделения Московской железной дороги столкнулись пригородные электропоезда. Электропоезд № 377 Болшево-Москва-Ярославский остановился у закрытого предвходного светофора станции Москва-Ярославский в ожидании освобождения блок-участка электропоездом № 375. Следовавший за ним из Загорска в Москву-Ярославский электропоезд № 379 проехал запрещающий сигнал и на скорости 30-35 км/ч столкнулся с поездом № 377. Машинист электропоезда № 379 Беляков В.С. при исправно действующих автостопе и автоблокировке нарушил ПТЭ, нажав рукоятку бдительности, проехал запрещающий сигнал. При столкновении сошли с рельсов первый вагон электропоезда № 379 и последний вагон электропоезда № 377. Убито было 7, ранено 32 человека. Движение восстановлено только к 1 часу 45 минутам. Среди погибших был машинист 1 класса Беляков, проработавший на железное дороге 30 лет, а в должности машиниста- 27 лет. Замечаний по работе он не имел. За долголетнюю работу на железнодорожном транспорте был награжден орденом «Трудового Красного знамени» и двумя медалями. Мы уже неоднократно отмечали, что прекрасная характеристика, большой стаж работы, увы, не гарантируют от чрезвычайных случаев. На место крушения выезжали заместитель министра путей сообщения Гундобин П.С., начальник Московской железной дороги Карпов и начальники главных управление МПС.