Сход локомотива на сбрасывающей стрелке на ст. Жданка МЖД 28 марта 2023 г.
28 марта 2023 г.
станция Жданка
1. Обстоятельства нарушения безопасности движения.
27 марта 2023 г. в 22 часа 44 минуты (здесь и далее – время Московское), на железнодорожной станции Жданка Тульского территориального управления Московской железной дороги (далее – станция) при производстве маневровой работы по перестановке вагонов с 7 выставочного пути на 3 приемо-отправочный путь локомотивом серии ЧМЭ-3 № 6227, приписки эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск (далее – ТЧЭ-36) под управлением локомотивной бригады этого же депо, в составе машиниста Ш*** А.Ю. (работающего в одно лицо) с составителем поездов станции Жданка С*** А.Н., при движении маневрового состава локомотивом вперед, допущен сход маневрового локомотива ЧМЭ-3 № 6227 всеми колесными парами и двумя колесными парами первой по ходу движения тележки вагона № 62401585 (порожний полувагон) на стрелочном переводе № 9СО. Планом маневровой работы предусматривалась отцепить 6 вагонов с 3 приемоотправочного пути, 2 (5-й, 6-й) вагона переставить на 7 выставочный занятый путь, а оставшиеся 4 вагона переставить обратно на 3 приемоотправочный путь. После заезда с 6 вагонами на 7 занятый путь, состав с локомотивом не поместился в полезную длину пути за маневровый светофор М15, при этом стрелка № 9СО с автовозвратом, входящая в маршрут, после освобождения локомотивом, перевелась в нормальное положение – «на сброс» по истечению 180 секунд.
Согласно регистратору служебных переговоров, в период с 22 часов 39 минут до 22 часов 42 минут по 7-му выставочному пути было произведено закрепление 32 вагонов в соответствии с требованием техническо – распорядительного акта станции Жданка.
В 22 часа 43 минуты составитель поездов С*** А.Н. доложил дежурным по станции К*** О.Г. о готовности к маневровым передвижениям с 7 пути.
В 22 часа 43 минуты дежурный по станции К*** О.Г., зная о нахождении маневрового локомотива ЧМЭ-3 № 6227 за маневровым светофором М15, не убедившись в положении стрелочного перевода № 9СО по маршруту следования, дала команду составителю поездов С*** А.Н. и машинисту маневрового локомотива ЧМЭ-3 № 6227 Ш*** А.Ю. на выезд с 7 пути от маневрового светофора М15 за маневровый светофор М1 по направлению II главного пути.
В 22 часа 43 минуты машинист маневрового локомотива ЧМЭ-3 № 6227 Ш*** А.Ю., не видя разрешающего показания маневрового светофора М15, повторил команду дежурного по станции К*** О.Г и привел локомотив в движение, и в 22 часа 44 минуты, при следовании по стрелке № 9СО со скоростью 17 км/час (допустимая скорость движения 25 км/час) в режиме выбега, допустил сход локомотива ЧМЭ-3 № 6227 всеми колесными парами и вагона № 62401585 двумя колесными парами первой по ходу движения тележки. Тормозной путь составил 28 м, при расчетном 34 м.
В 22 часа 44 минуты составитель поездов станции Жданка С*** А.Н. сообщил машинисту Ш*** А.Ю. по станционной радиосвязи об остановке.
Согласно справке Московского центра диагностики и мониторинга устройств инфраструктуры от 28 марта 2023 г. о погодных условиях на станции Жданка в период с 21 часа 00 минут до 24 часов 00 минут 27 марта 2023 г.: темно, ясно, в конце периода дымка, атмосферных осадков нет, видимость 4-10 км, ветер западный 2 м/с, температура воздуха +4,0…+0,6 С.
Вмешательства посторонних лиц и влияния внешних факторов, способствующих возникновению нарушения безопасности движения, не выявлено.
В ходе первичного осмотра места происшествия признаков несанкционированного вмешательства в функционирование объектов инфраструктуры ОАО «РЖД» и железнодорожного подвижного состава не обнаружено.
2. Характеристика места нарушения безопасности движения.
Станция Жданка по характеру работы является промежуточной, 4 класса, расположена на двухпутном неэлектрифицированном участке Узловая I – Ефремов Московской железной дороги.
Станция Жданка оборудована электрической централизацией с индивидуальным управлением стрелками и сигналами, выполненной по типовому альбому ТР-60, разработанному государственным проектно-изыскательным институтом «Гипротранссигналсвязь» в 1964 г.
Светофор М15 – маневровый, вид – карликовый, расположен на 250 км пк 2 пути № 7.
Характеристика пути в месте нарушения безопасности движения: путь № 7 общего пользования (на балансе Узловской дистанции пути), по специализации является выставочным, не электрифицированный, полезная длина пути составляет 740 м, профиль пути – спуск-2,8‰, класс пути – 5, грузонапряженность – 3,36 млн. т брутто/км в год, тип рельсов – Р-65, путь звеньевой (рельсы закаленные 25 м), пропущенный тоннаж – 801,2 млн. т брутто/км, подрельсовое основание – шпалы железобетонные, тип скрепления – КБ, балласт – щебеночный, план пути – прямая, год укладки пути – 1977 г., от стрелочного перевода № 7 до сбрасывающей стрелки № 9СО длина участка – 70 м.
Последняя проверка средствами диагностики производилась путеизмерительной тележкой ПТ 7 МК № 186 13 сентября 2022 г., 13 декабря 2022 г. и 14 марта 2023 г. (периодичность один раз в квартал), оценен «отлично».
Стрелочный перевод № 9СО, расположен на выставочном пути № 7, год укладки 16 мая 2012 г., основание – брус переводной железобетонный, проект 2884, Р-65, грузонапряженность – 3,36 млн. т брутто/км в год, пропущенный тоннаж – 319,88 млн. т брутто/км.
Установленная скорость движения грузовых поездов 25 км/час.
3. Контрольные и дополнительные сведения.
Маневровый состав (вес 96,6 т, 16 осей, в составе 4 полувагона – порожние, вагонов с опасными грузами нет), с локомотивом серии ЧМЭ-3 № 6227.
Локомотив серии ЧМЭ-3 № 6227 приписки ТЧЭ-36 Московской дирекции тяги:
построен 28 августа 1988 г. ЧКД «Прага», пробег составил 12633 суток;
капитальный ремонт проведен 24 октября 2013 г. Оренбургским локомотиворемонтным заводом, пробег 2994 суток (314538 км);
средний ремонт проведен 28 октября 2021 г. в сервисном локомотивном депо Брянск-Льговский ООО «ЛокоТех-Сервис» (СЛД-47), пробег составил 2160 суток (38170 км);
техническое обслуживание в объеме ТО-3 производилось 15 марта 2023 г. в сервисном локомотивном депо Узловая ООО «ЛокоТех-Сервис» (СЛД-30), пробег 12 суток (3130 км);
техническое обслуживание ТО-2 производилось 22 марта 2023 г. в 17 часов 22 минуты в сервисном локомотивном депо Узловая ООО «ЛокоТех-Сервис» (СЛД-30).
За истекший период 2023 г. у локомотива ЧМЭ3 № 6227 внеплановых ремонтов не зафиксировано.
Локомотив серии ЧМЭ3 № 6227 оборудован приборами безопасности: автоматической локомотивной сигнализацией непрерывного типа (АЛСН); ТСКБМ; ЭПК-150И; комплексом параметров движения КПД-3П № 114640; блоком Л-168М; устройством радиосвязи – РВ-1-М. Для работы машиниста без помощника машиниста (в одно лицо) оборудован вторым пультом управления.
Наличие опасных и вредных производственных факторов не установлено. Рабочее место (кабина машиниста управления) укомплектована необходимым инвентарем (средства пожаротушения, средства индивидуальной защиты), имеется в наличии необходимая техническая документация.
Вагон № 6***5 собственник Россия (собственный вагон), предприятие АО «ГТЛК», аренда ООО «Модум-Транс». Построен 5 марта 2019 г. АО НПК «Уралвагонзавод» (клеймо 5). Деповской ремонт производился 28 февраля 2022 г. ООО «КВРЗ «Новотранс» Московской железной дороги (клеймо 1429).
Машинист ТЧЭ-36 (работа в одно лицо) Ш*** А.Ю., 1985 года рождения, в занимаемой должности с 16 апреля 2012 г., 2 класс квалификации, 1 группа профотбора, талон по безопасности № 1, начально-профессиональное образование, аттестация пройдена 12 октября 2022 г., очередная медицинская комиссия пройдена 26 апреля 2022 г.
Явка на работу 27 марта 2023 г. в 20 часов 00 минут, заступлением на смену по станции Жданка для выполнения маневровой работы. Междусменный отдых составил 24 часа. На момент события находился на работе 2 часа 44 минуты, по состоянию на 27 марта 2023 г. с начала 2023 г. отработал на 464 часа при норме 414 часов.
Начальник станции Жданка К*** Н. А., 1962 года рождения, в занимаемой должности с 7 апреля 1999 г., образование среднее профессиональное, аттестация пройдена 20 октября 2022 г., очередная медицинская комиссия пройдена 2 марта 2023 г.
Дежурный по станции Жданка К*** О.Г., 1992 года рождения, образование среднее профессиональное, в занимаемой должности дежурного по станции Жданка с 4 мая 2022 г., группа риска «маловероятна», аттестация пройдена 18 октября 2022 г., очередная медицинская комиссия пройдена 19 августа 2022 г.
Составитель поездов станции Жданка С*** А.Н., 1972 года рождения, образование среднее профессиональное, в занимаемой должности составителя поездов станции Жданка с 1 февраля 2000 г., группа риска – 0, аттестация пройдена 24 октября 2022 г., очередная медицинская комиссия пройдена 24 мая 2022 г.
Комиссионный месячный осмотр станции Жданка проведен 7 марта 2023 года под председательством начальника станции Жданка К*** Н.А., выявлено 29 замечаний, которые устранены согласно установленных сроков.
Согласно категорированию структурных подразделений Московской дирекции управления движением за IV квартал 2022 г. в Тульском центре организации работы железнодорожных станций уровень рисков нарушений безопасности движения поездов составляет 10,23 баллов и оценивается, как допустимый уровень риска. Согласно факторного анализа Тульского центра организации работы железнодорожных станций за IV квартал 2022 г. в железнодорожной станции Жданка уровень рисков нарушений безопасности движения поездов составляет 5,3 балла и оценивается, как допустимый уровень риска.
Документы, определяющие и фиксирующие указанные сведения: объективка машиниста тепловоза ТЧЭ-36 Ш*** А.Ю., объективка начальника станции Жданка К*** Н.А., объективка дежурного по станции Жданка К*** О.Г., объективка составителя поездов С*** А.Н., акт комиссионного месячного осмотра станции от 7 марта 2023 г., сведения из технического паспорта Узловской дистанции пути Московской дирекции инфраструктуры по состоянию на 1 января 2022 г., графическая диаграмма путеизмерительной тележки ПТ 7 от 14 марта 2023 г., справка ИВЦ ЖА № 2651 (технический паспорт вагона), автоматизированная система АСУТ-Т ЦЕНТР, автоматизированная система АРМ Нарядчика.
4. Последствия нарушения безопасности движения.
В результате допущенного случая нарушения безопасности движения погибших и пострадавших нет, нарушений условий жизнедеятельности людей нет, потери груза нет, вред окружающей среде и экологии не нанесен, допущен сход маневрового тепловоза ЧМЭ-3 № 6227 всеми колесными парами и двумя колесными парами первой по ходу движения тележки вагона № 6***5. Задержек пассажирских и пригородных поездов нет, перерыва в движении поездов нет. Локомотивная бригада не пострадала, габарит не нарушен.
Локомотив ЧМЭ3 № 6227 поврежден в объеме текущего ремонта ТР-2: поврежден передний путеочиститель, повреждены кожуха зубчатой передачи 1, 2 и 4 колесных пар, имеется излом гидравлические гасители колебаний 2 и 3 колесных пар справа, 2 и 4 колесных пар слева, поврежден гребень 5 колесной пары слева, скол гребня слева и механическое повреждение вершины гребня справа 2 колесной пары, выщербина на гребне 1 колесной пары слева, повреждены нижние смотровые люка 2 и 4 тяговых электродвигателей.
Вагон № 6***5 поврежден в объеме текущего отцепочного ремонта ТР-2. Литые детали сошедшей с рельсов тележки из-под вагона (2 боковые рамы, 1 надрессорная балка), имевшей сход с рельс железнодорожного пути, подлежат замене на основании указания ИСХ-34317/ЦДИ от 7 сентября 2017 г. ЦВ С*** М.В. Колесные пары тележки имевшей сход с рельс, требуют проведения среднего ремонта.
На сбрасывающей стрелке № 9СО повреждены 3 упорные накладки, 4 стыковых болта, корневой упорный уголок, 13 железобетонных шпал, 14 закладных болтов, 15 клемных болтов. Устройства сигнализации, централизации и блокировки не повреждены.
Для ликвидации последствий схода задействован восстановительный поезд № 3191 железнодорожной станции Узловая I Московской дирекции аварийно-восстановительных средств (далее – восстановительный поезд). В 23 часа 15 минут. 27 марта 2023 г. передан приказ № 15 ДРУ-4,5 С*** И.В. на поднятие восстановительного поезда. В 23 час. 38 мин. восстановительный поезд отправился с железнодорожной станции Узловая I, прибыл на место аварийных работ станции Жданка в 00 часов 42 мин.
Восстановительные работы завершены 28 марта 2023 г. в 5 час. 35 мин. Задействованные технические средства: кран Сокол-80.01М .
Общее время ведения работ по ликвидации последствий схода маневрового локомотива ЧМЭ-3 № 6227 и полувагона № 6***5 от момента прибытия восстановительного поезда до окончания работ составило 4 час. 53 мин., время непроизводственных потерь составило 4 час. 19 мин. (пропуск пассажирских и грузовых поездов).
Задействованный персонал от восстановительного поезда № 3191 железнодорожной станции Узловая I – 17 работников.
Движение по станции Жданка не прерывалось. Размер движения поездов составляет: 3 пары пригородных, 8 пар пассажирских, 10 пар грузовых.
Документы, определяющие и фиксирующие данные сведения: акт первичного осмотра места события от 27 марта 2023 г., акт натурного промера места схода от 28 марта 2023 г., акт осмотра вагона № 64201585 от 27 марта 2023 г., акт комиссионного осмотра локомотива от 28 марта 2023 г., акт комиссионного осмотра приборов безопасности от 28 марта 2023 г., акт комиссионной проверки работы устройств радиосвязи от 28 марта 2023 г., акт проверки видимости огней маневровых светофоров от 28 марта 2023 г., акт о повреждении вагона № 6***5 формы ВУ-25 № 51 от 27 марта 2023 г., калькуляция затрат по устранению последствий по случаю схода Узловской дистанции пути, калькуляция затрат сервисного локомотивного депо Узловая на устранение неисправности локомотива.
По предварительной информации размер материального ущерба по результатам допущенного случая нарушения безопасности движения составляет 509157 рублей 99 копеек (по повреждению вагона – 261148 рублей 00 копеек, по повреждению локомотива – 97867 рублей 00 копеек, по повреждению объектов инфраструктуры – 150142 рубля 99 копеек).
5. Меры незамедлительного характера, принятые в ходе расследования, и действия комиссии ОАО «РЖД» на месте транспортного происшествия или иного события.
Оперативным приказом начальника Московской железной дороги Танаева В.Ф. от 27 марта 2023 г. № 17 образована комиссия под председательством и.о.заместителя начальника железной дороги (по территориальному управлению) В*** И.А. для расследования допущенного случая нарушения безопасности движения.
Проведен осмотр места транспортного происшествия на предмет выявления признаков несанкционированного вмешательства в функционирование объектов инфраструктуры ОАО «РЖД» и железнодорожного подвижного состава, выявления факторов и/или процессов, которые в расследуемом событии могли привести к нарушению безопасности движения или способствовать его возникновению (умышленные неправомерные действия, бездействие персонала и тому подобное), выявления причин, возникающих из-за нерасчетных воздействий внешней среды.
Проведено определение состояния и работоспособности технических средств, в части обеспечения безопасности движения, ознакомление с местной нормативной базой и изъяты необходимые документальные свидетельства.
Проведены работы по ликвидации последствий схода маневрового локомотива ЧМЭ-3 № 6227 и грузового вагона № 6***5.
Проведены проверки на предмет выявления отказов технических средств и систем (элементов железнодорожной инфраструктуры, железнодорожного подвижного состава, оборудования и инструментов, применяемых при их обслуживании).
Проведен опрос причастных, свидетелей, а также лиц, имеющих отношение к процессам обеспечения безопасности движения, взяты письменные объяснения у лиц, непосредственно причастных к произошедшему нарушению безопасности движения поездов, просмотрен архив АПК ДК, изучена необходимая техническая и технологическая документация.
Проведено установление причин «человеческого фактора».
Проведена проверка организации производственных и технологических процессов, имеющих прямое отношение к расследуемому нарушению безопасности движения.
Проведен комиссионный осмотр и инструментальный промер технических параметров на соответствие норм места схода тепловоза ЧМЭ-3 № 6227 и грузового вагона № 6***5.
Проверено техническое состояние локомотива ЧМЭ-3 № 6227, кранов управления, тормозного оборудования, приборов безопасности и радиостанции, проанализирован режим ведения локомотива машинистом Ш*** А.Ю. с расшифровкой модуля памяти КПД-3П № 114640. Проведена оценка действий машиниста.
Проверено техническое состояние устройств сигнализации, централизации и блокировки, устройств технологической электросвязи. Проведена проверка видимости сигналов.
Организованы работы по ремонту инфраструктуры железнодорожного транспорта, локомотива и грузового вагона.
Причины, возникающие из-за нерасчетных воздействий внешней среды: техногенных аварий и катастроф, неблагоприятных погодных условий или иных воздействий, на которые не рассчитаны объекты железнодорожного транспорта, не выявлены.
Проведена документальная регистрация результатов осмотра места события и регистрация последствий нарушения безопасности движения поездов.
Согласно приложению № 9 к Методике определения причинно-следственных связей нарушений безопасности движения, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 29 декабря 2017 г. № 2832р, установлен «человеческий фактор»:
по коду 32.0103, в части не установки стрелки по маршруту дежурным по станции Жданка К*** О.Г.;
по коду 32.0097, в части подачи сигнала на движение при неприготовленном маршруте составителем поездов С*** А.Н.;
по коду 32.0099, в части неосуществления проверки положения стрелки перед проследованием машинистом тепловоза Ш*** А.Ю.
Составлена схема схода локомотива ЧМЭ-3 № 6227 и грузового вагона № 6***5, произведена фотофиксация общего вида последствий нарушения безопасности движения, повреждений железнодорожного подвижного состава, положения деталей и узлов железнодорожного подвижного состава, проанализирована правильность действий машиниста, составителя поездов станции Жданка, дежурного по станции Жданка, проверено соблюдение порядка допуска работников, связанных с движением поездов и маневровой работой, подвижного состава на пути общего пользования ОАО «РЖД», проведен натурный осмотр и инструментальный промер пути за 100 метров до места схода и 50 метров после места схода, проведены замеры на стрелочном переводе № 9СО.
Произведено документирование результатов расследования, включая осмотр места события и регистрацию последствий нарушения безопасности движения с указание документов, фиксирующих проведенные действия и установленные обстоятельства (акты, протоколы, справки и др.).
6. Результаты проведенных экспериментов и исследований.
Локомотив ЧМЭ-3 № 6227 эксплуатируется в технически исправном состоянии в соответствии с требованиями Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 23 июня 2022 г. № 250.
Видимость огней маневровых светофоров М3, М11 и М15 соответствуют требованиям Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 23 июня 2022 г. № 250.
Проведен анализ принципиальных схем поста электрической централизации железнодорожной станции Жданка, где установлено: устройства ЭЦ железнодорожной станции выполнены по типовым проектным решениям ТР-60, введены в эксплуатацию 1970 году. Вышеуказанные типовые проектные решения разработаны проектным институтом «Гипротранссигналсвязь» в 1964 году, утверждены Главным управлением сигнализации и связи МПС 3 февраля 1965 г.
Документы, фиксирующие результаты проведенных экспериментов и исследований; акт комиссионного осмотра локомотива от 28 марта 2023 г., акт комиссионного осмотра приборов безопасности тепловоза от 28 марта 2023 г., акт комиссионной проверки работы устройств радиосвязи локомотива от 28 марта 2023 г., акт проверки видимости огней маневровых светофоров от 28 марта 2023 г.
7. Нарушения нормативных документов, допущенные причастными лицами.
Составитель поездов С*** А.Н. в нарушение требований пункта 23.4 приложения № 10 приложения № 2 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 23 июня 2022 г. № 250 (далее – ПТЭ) не организовал маневровую работу с обеспечением безопасности движения.
Дежурный по станции Жданка К*** О.Г.:
в нарушение требований пункта 8 приложения № 10 приложения № 2 к ПТЭ не подготовила маневровый маршрут на весь путь следования маневрового состава;
в нарушение требований пункта 8 приложения № 10 приложения № 2 к ПТЭ осуществила необоснованное производство маневровой работы при запрещающем показании маневрового сигнала М15.
Машинист локомотива Ш*** А.Ю.:
в нарушение пункта 33.4 приложения № 10 приложение № 2 к ПТЭ при движении маневрового состава с пути № 7 не обеспечил безопасность производства маневров и сохранность железнодорожного подвижного состава;
в нарушение пункта 33.2 приложения № 10 приложение № 2 к ПТЭ при движении маневрового состава с пути № 7 не убедился в наличии разрешающего показания маневрового сигнала М-15.
Машинист-инструктор локомотивных бригад эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск Д*** С.О.:
в нарушение требований пункта 7.2 Положения о машинисте-инструкторе локомотивных бригад дирекции тяги, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД от 9 апреля 20218 г. № 707р (далее – Положение) не обеспечил проведение профилактической работы с локомотивной бригадой и как следствие, не обеспечил безопасность движения поездов при выполнении маневровой работы;
в нарушение требований пункта 5.1.2.6 Положения не обеспечил проведение обучения работников локомотивных бригад с требованиями ТРА станции.
8. Действия или бездействие причастных руководителей, способствовавшие возникновению системных нарушений в вопросах предупреждения аварийности.
Начальник станции Жданка К*** Н.А.:
в нарушение требований пункта 5 раздела 12 нормативов личного участия руководителей органа управления Московской дирекции управления движением и ее подразделений в организации обеспечения безопасности движения, утвержденных распоряжением Московской дирекции управления движением от 12 июля 2021 г. № МОСКД-828/р (далее – нормативы) не организовала профилактическую работу по исключению ранее допущенных нарушений безопасности движения на железнодорожной станции Тула I-Курская в 2022 году;
в нарушение требований пункта 31 Порядка разработки, согласования и утверждения техническо-распорядительных актов стаций и приложений к ним в ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 13 апреля 2018 г. № 711р не организовала качественную выверку техническо-распорядительного акта станции Жданка и приложений к нему в ноябре 2022 г., в части отражения фактического наличия и состояния технических средств на станции.
Ревизор движения отдела безопасности движения и охраны труда Тульского центра организации работы железнодорожных станций Т*** Н.И. в нарушение требований пункта 28 раздела V Положения о ревизорах Центральной дирекции управления движением - филиала ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 29 декабря 2017 г. № 2838р (далее – Положение) не осуществлял проведение профилактической работы по обеспечению безопасности движения на железнодорожной станции Жданка;
в нарушение пункта 25 раздела V Положения не осуществлял управление рисками в вопросах обеспечения безопасности движения поездов на станциях ревизорского участка, для исключения транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта;
в нарушение пункта 26 раздела V Положения не обеспечил выполнение системной профилактической работы с начальником станции Жданка К*** Н.А. в вопросах обеспечения безопасности движения.
Заместитель начальника Тульского центра организации работы железнодорожных станций М*** С.В. в нарушение требований пункта 5.2 Положения по обеспечению функционирования и развитию Системы менеджмента безопасности движения в Центральной дирекции управления движением и ее подразделениях, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 1 января 2020 г. № ЦД-1/р на железнодорожных станциях Тульского территориального управления железной дороги не обеспечил качественное проведение технического обучения работников, в части обеспечения постоянного соответствия уровня профессиональных знаний, умений и навыков.
Машинист-инструктор локомотивных бригад эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск Д*** С.О.:
в нарушение требований пункта 7.2 Положения о машинисте-инструкторе локомотивных бригад Дирекции тяги, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 9 апреля 2018 г. № 707р (далее – Положение) не обеспечил проведение профилактической работы с локомотивной бригадой и как следствие, не обеспечил безопасность движения поездов при выполнении маневровой работы;
в нарушение требований пункта 5.1.2.6 Положения не обеспечил проведение обучения работников локомотивных бригад с требованиями техническо-распорядительных актов станций Тульского территориального управления железной дороги.
Заместитель начальника эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск Л*** Д.В. в нарушение требований пункта 13.2 Положения не обеспечил проведение ежедекадных выборочных проверок работы машинистов-инструкторов, с последующим докладом начальнику депо.
Начальник эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск К*** С.С. в нарушение требований Положения о начальнике эксплуатационного локомотивного депо, утвержденного распоряжением Дирекции тяги от 3 сентября 2018 г. № 1946р не обеспечил в пределах своих полномочий безопасность движения поездов, не организовал через своих заместителей и командно-инструкторский состав адресную профилактическую работу с локомотивными бригадами и работниками депо по обеспечению безопасности движения поездов.
Установлено, что человеческий фактор дежурного по станции Жданка К*** О.Г., составителя поездов С*** А.Н. и машиниста тепловоза Ш*** А.Ю. способствовал возникновению транспортного происшествия.
9. Причинно-следственные связи.
Анализом причинно-следственных связей, в соответствии с Методикой определения причинно-следственных связей, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 29 декабря 2017 г. № 2832/р, установлено, что:
непосредственной причиной схода явилось нарушение требований пункта 33.4 приложения № 10 приложения № 2 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 23 июня 2022 г. № 250 машинистом локомотива Ш*** А.Ю., в части обеспечения безопасного производства маневров и сохранности железнодорожного подвижного состава, а также неосуществления проверки положения стрелки № 9СО перед проследованием (код 32.0099);
основной причиной данного события явилось нарушение пункта 23.4 приложения № 10 приложения № 2 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 23 июня 2022 г. № 250 составителем поездов С***А.Н., в части не обеспечения безопасности движения при производстве маневровой работы, а также дачи команды на движение при неприготовленном маршруте (код 32.0097);
способствующей причиной послужило нарушение требований пункта 4 «в» приложения № 20 приложения № 2 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 23 июня 2022 г. № 250, в части отсутствия взаимного контроля при выполнении регламента служебных переговоров между дежурным по станции К*** О.Г., составителем поездов С*** А.Н. и машинистом локомотива Ш*** А.Ю. (код 32.0028);
системными причинами возникновения данного события явились:
нарушение требований пункта 1.4. Положения по учету, расследованию и проведению анализа случаев производства маневровой работы при запрещающих показаниях маневрового светофора, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 30 марта 20218 г. № 655/р дежурными по станции Жданка, в части не обоснованного производства маневровой работы при запрещающих показаниях маневровых светофоров с последующей фиксацией в журнале нарушений при поездной и маневровой работе (код 32.0028);
нарушение требований пункта 31 Порядка разработки, согласования и утверждения техническо-распорядительных актов стаций и приложений к ним в ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 13 апреля 2018 г. № 711р, в части организации качественной выверки техническо-распорядительного акта станции Жданка и приложений к нему в ноябре 2022 г. начальником станции К*** Н.А. (код 32.0028);
неудовлетворительная организация проведения проверок по соблюдению установленного регламента переговоров начальником станции, ревизором движения, руководством Тульского центра организации работы железнодорожных станций и эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск в рамках выполнения нормативов личного участия в обеспечении безопасности движения (код 32.0028);
не проведение профилактической работы руководством Тульского центра организации работы железнодорожных станций и эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск с моделью «работа над ошибками» по ранее допущенным нарушениям безопасности движения на железнодорожной станции Тула-1 Курская (код 32.0028).
10. Выводы и рекомендации.
В соответствии с требованиями пункта 4 Положения о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, утвержденного приказом Минтранса России от 18 декабря 2014 г. № 344 данное событие, связанное с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, классифицировать как сход железнодорожного подвижного состава при маневровой работе, экипировке или других передвижениях, не имеющий последствий крушения и аварии, и отнести к учету по ответственности за железнодорожной станцией Жданка Тульского центра организации работы железнодорожных станций железной дороги.
Начальнику Тульского центра организации работы железнодорожных станций Ф*** А.В.:
организовать проведение производственного инструктажа работникам станций Тульского территориального управления по причинам и обстоятельствам допущенного случая нарушения безопасности движения на станции Жданка;
до 7 апреля 2023 г. разработать и утвердить план организационно-технических мероприятий, направленных на исключение повторения причин допущенных нарушений безопасности движения ошибочных действий (бездействий) его непосредственных участников и их руководителей, с указанием сроков реализации;
в соответствии с требованиями пункта 6 «д» статьи № 81 Трудового кодекса Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ рассмотреть вопрос о расторжении трудового договора с начальником станции Жданка К*** Н.А.;
в рамках проведения комиссионных месячных осмотров на железнодорожных станциях Тульского территориального управления в апреле 2023 г. провести проверки видимости огней сигналов всех маневровых светофоров на станциях, при выявлении несоответствий запрещать производство маневровой работы до устранения;
за допущенное нарушение пункта, в нарушение пункта 23.4 приложения № 10 приложения № 2 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденным приказом Минтранса России от 23 июня 2022 г. № 250 у составителя поездов станции Жданка С***А.Н. изъять предупредительный талон по безопасности движения № 3 и направить на внеочередную аттестацию в комиссию Московской дирекции управления движением;
за допущенное нарушение пункта 8 приложения № 10 приложения № 2 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденным приказом Минтранса России от 23 июня 2022 г. № 250 у дежурного по станции Жданка К*** О.Г. изъять предупредительный талон № 3 и направить на внеочередную аттестацию в комиссию Московской дирекции управления движением.
Начальнику эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск К*** С.С.:
организовать периодическую ротацию смен машинистов маневрового передвижения, исключив длительную работу в постоянном составе смены железнодорожной станции (дежурный по железнодорожной станции и составитель поездов);
организовать проведение повторного тестирования работников локомотивных бригад по знаниям техническо-распорядительных актов железнодорожных станций, с использованием автоматизированной системы графического тестирования АС ГРАТ.
В рамках ревизорского реагирования начальнику Тульского центра организации работы железнодорожных станций Ф*** А.В. выдано ревизорское представление:
от 28 марта 2023 г. № 17-1014/23 о приведении приложений № 1 и № 2 к техническо-распорядительному акту станции Жданка в соответствии с фактическим наличием технических средств на станции;
от 28 марта 2023 г. № 17-1015/23 о выявлении фактов необоснованного производства маневровой работы при запрещающем показании маневрового светофора.
В рамках ревизорского реагирования начальнику эксплуатационного локомотивного депо Новомосковск К*** С.С. выдано ревизорское представление от 28 марта 2023 г. № 17-1018/23 о не организации технического обучения с работниками локомотивных бригад требованиям техническо-распорядительных актов железнодорожных станций.
Почта
