=Распоряжение= № 1712р от 13 августа 2008 г. - О крушении пассажирского поезда N 326 на перегоне Шимановская - Селеткан Свободненского отделения Забайкальской железной дороги

[Admin]

№ 1712р от 13 августа 2008 г. - О крушении пассажирского поезда N 326 на перегоне Шимановская - Селеткан Свободненского отделения Забайкальской железной дороги

12 июня 2008 г. на 7736 километре второго главного пути
перегона Шимановская - Селеткан Свободненского отделения
Забайкальской железной дороги допущено крушение пассажирского
поезда N 326 сообщением Нерюнгри - Хабаровск при скорости 88
км/час со сходом 13 вагонов, начиная со 2-го с головы состава.
В результате крушения сбито 6 опор контактной сети, повреждено
13 пассажирских вагонов и 200 метров пути. Перерыв в движении по
четному пути составил 14 часов 25 минут, задержано 33
пассажирских, 19 пригородных и 303 грузовых поездов. Материальный
ущерб ОАО "РЖД" составил предварительно 35588 тысяч рублей.
В поезде находилось 412 человек, в том числе 47 детей, за
медицинской помощью обратилось 94 человека, 5 из которых были
госпитализированы. На месте происшествия работали 5 бригад скорой
помощи.
Причиной крушения явилось нарушение технологии производства
работ по устранению неисправностей, выявленных при проходе
путеизмерительного вагона, что привело к образованию угла в плане
с последующим выбросом пути.
Расследованием установлено, что при выходе поезда из левой
кривой перегона Шимановск - Селеткан на 7736 км машинист Фалеев
А.Л. на расстоянии около 200 метров увидел угол в плане, применил
экстренное торможение, но из-за малого расстояния наезд на
неисправный участок пути предотвратить не смог.
Данный километр был отремонтирован усиленным капитальным
ремонтом в сентябре 2007 года. При принудительном вводе рельсовых
плетей в оптимальный интервал температур 1 ноября 2007 г. путевой
машинной станцией Ушумун (ПМС-185 Жук В.И.) в нарушение пункта
4.7.3 Технических указаний по устройству, укладке, содержанию и
ремонту бесстыкового пути, утвержденных МПС России 31 марта 2000
г. (ТУ-2000) была организована работа по растяжению одновременно
всей плети "при требовании ввода в оптимальную температуру
полуплетями" с перепадом температур +22 град.С "при допустимом
перепаде +10 град.С в кривой радиусом 650 м и менее". Нарушен
пункт 5(д) распоряжения ОАО "РЖД" от 17 июля 2007 г. N 1322р "О
случае схода вагонов в пригородном поезде на перегоне Поливянский
- Развильная Северо-Кавказской железной дороги", так как указанная
плеть находилась в кривой с минимальным радиусом 586 м.
Со стороны руководства Михайло-Чесноковской дистанции пути (ПЧ
Холопенко В.Д.) неудовлетворительно осуществлялся контроль за
качеством работ и соблюдением требований по безопасности движения
поездов в части ввода плетей в оптимальный интервал температур, в
результате был нарушен пункт 5(д) распоряжения ОАО "РЖД" от 17
июля 2007 г. N 1322р и пункт 4.7.3 ТУ-2000.
В результате указанных нарушений плеть не была введена в
оптимальный интервал температур по всей длине. С более высокой
температурой закреплено начало плети и практически не разряжена
средняя часть и конец плети. При понижении температуры рельсов в
зимний период эксплуатации на 7736 км пк 2 - 4 плеть имела на
"маячных" шпалах смещение контрольных сечений рельсов до 38 мм.
Дистанцией пути с ноября 2007 г. по май 2008 г. для устранения
сверхнормативных стыковых зазоров в уравнительных пролетах
производилась неоднократная смена рельсов, а 21 декабря 2007 г. и
18 января 2008 г. вместо того, чтобы детально разобраться с
причиной угона, произведена обрезка начала плетей с укладкой
дополнительных рельсов длиной 12,44 м и только после этого на 7736
км пк 1-2 были выполнены работы по закреплению клеммных и
закладных болтов до нормативных значений при температуре -22
град.С.
Как следствие, 19 мая 2008 г. при повышении температуры
рельсов, путеизмерительным вагоном ПС-031 на месте схода было
выявлено отступление в плане II-ой степени величиной 17 мм на 13
метрах, а 6 июня 2008 г. этим же путеизмерительным вагоном вновь
было выявлено отступление в плане, но уже 38 мм на 23 метрах
(III-я степень). В связи с интенсивным ростом отступления в плане
заместитель начальника путеизмерительного вагона N 031 Кудрявцев
А.С. выдал ограничение скорости 60 км/час.
7 июня 2008 г. дорожный мастер Мотрев А.Г. с бригадой в
составе 7-ми человек, зная о смещении рисок на маячных шпалах,
закреплении плети при отрицательной температуре и об ожидаемом
повышении температуры воздуха до + 27 град.С, в нарушение пункта 3
телеграммы ОАО "РЖД" от 2 июня 2008 г. N 8734, организовал работу
по устранению отступления в плане без предварительной разрядки
температурных напряжений в рельсовых плетях с применением шести
гидравлических приборов для рихтовки пути. При этом сдвижку пути
произвел вовнутрь кривой, создав дополнительные напряжения в
рельсовых плетях.
Назначенный распоряжением начальника Михайло-Чесноковской
дистанции пути от 6 июня 2007 г. N 333 ответственным за устранение
выявленных неисправностей путеизмерительным вагоном заместитель
начальника дистанции пути Гончаров А.П., зная о нарушениях,
допущенных при вводе плетей в оптимальный интервал температур при
проверке качества выполненных работ по рихтовке пути, не принял
мер по разрядке температурных напряжений и отменил предупреждение
об ограничении скорости 60 км/час.
В период повышения температуры воздуха в нарушение пункта 3
телеграммы ОАО "РЖД" от 2 июня 2008 г. N 8734 начальник
Михайло-Чесноковской дистанции пути Холопенко В.Д. не запретил
проведение работ по устранению угла в плане на 7736 км без
предварительной разрядки температурных напряжений в рельсовых
плетях.
В результате невыполнения работ по вводу плетей в оптимальный
интервал температур по всей их длине и осуществления работ по
устранению угла в плане без предварительной разрядки температурных
напряжений в рельсовых плетях при повышении температуры рельсов на
момент выброса до +44 град.С из-за возникших значительных
температурных напряжений в рельсах на расстоянии 310 метров от
начала плети на сопряжении переходной и круговой кривых
образовался угол в плане, в результате чего произошло крушение
пассажирского поезда N 326 сообщением Нерюнгри - Хабаровск.
Аварийно-восстановительные работы четырех восстановительных
поездов были организованы крайне неудовлетворительно.
В нарушение пункта 4.4 Инструктивных указаний по организации
аварийно-восстановительных работ на железных дорогах ОАО "РЖД",
утвержденных распоряжением ОАО "РЖД" от 8 июня 2006 г. N 1153р, в
соответствии с обстановкой на месте не был рассмотрен и утвержден
"Оперативный план восстановления движения".
К работам по восстановлению второго главного пути (габарит
первого главного пути не нарушен) приступили в 17 часов 00 минут,
т.е. спустя 8 часов 53 минуты после схода вагонов. Движение было
открыто только через 14 часов 25 минут с момента схода вагонов, в
22 часа 32 минуты.
Это стало возможным из-за несвоевременного выезда к месту
крушения восстановительных и рабочих поездов, неудовлетворительной
организации движения поездов при восстановительных работах. Поезда
проходили по однопутному участку с задержкой до 40 минут.
Неудовлетворительно было организовано освещение места
восстановительных работ в ночное время, так как не были
задействованы все имеющиеся для этих целей средства.
Не были приняты действенные меры по своевременному пропуску и
вводу в график пассажирских поездов, неудовлетворительно
организовано информационное обеспечение пассажиров на вокзале
станции Шимановск.
Проверкой установлено, что на Забайкальской железной дороге
дистанции пути неудовлетворительно обеспечены средствами малой
механизации, динамометрическими и предельными ключами,
термометрами для измерения температуры рельсов.
В соответствии с установленным порядком на выполняемый объем
работ комплексами машин, на Забайкальской железной дороге ежегодно
сокращается около 200 монтеров пути, при этом из-за
бесконтрольности руководителей железной дороги и отделений
железной дороги машины на дистанции пути не поступают,
продолжительность "окон" для работы комплексов машин на текущем
содержании пути в первом полугодии по времени в два раза ниже
заявленной продолжительности.
Объем перевозок на Забайкальской железной дороге за 5 месяцев
2008 г. в сравнении с аналогичным периодом прошлого года вырос на
13,3%, при этом численность работников путевого хозяйства, занятых
на текущей эксплуатации, снизилась к аналогичному периоду прошлого
года на 542 чел. или 5,0%.
В нарушение приказа от 18 июня 2008 г. N 14/47/К начальник
Свободненского отделения Забайкальской железной дороги Назарчук
В.Ю. не предъявляет должной требовательности к руководителям
отделения железной дороги и подведомственных подразделений в
отношении выполнения ими должностных обязанностей по обеспечению
безопасности движения поездов, неудовлетворительно проводит
осмотры и неадекватно оценивает состояние путевого хозяйства.
В нарушение должностной инструкции, утвержденной начальником
Забайкальской железной дороги от 6 февраля 2007 г., начальник
службы пути Забайкальской железной дороги Яковлев Н.К. не принял
достаточных мер по повышению уровня знаний руководителей дистанций
пути и, в первую очередь в вопросах содержания бесстыкового пути,
не контролировал работу комиссий по приемке в эксплуатацию
отремонтированных километров, не требовал качественного выполнения
работ.
В нарушение приказа начальника Забайкальской железной дороги
от 10 апреля 2008 г. N 129/Н заместитель начальника Забайкальской
железной дороги - главный ревизор по безопасности движения поездов
Герасимец А.А. не предъявляет должной требовательности к
ревизорскому аппарату, руководителям службы пути и Свободненского
отделения Забайкальской железной дороги по безусловному и
качественному исполнению системных мер, направленных на
обеспечение высокого уровня управляемости безопасностью движения
поездов для филиалов ОАО "РЖД", участвующих в перевозочном
процессе, утвержденных ОАО "РЖД" 12 мая 2005 г.
В нарушение пункта 6.7.12 Положения о Забайкальской железной
дороги от 19 ноября 2006 г. начальник Забайкальской железной
дороги Тимофеев С.И. не предъявляет должной требовательности к
руководителям отделений железной дороги и подведомственных
подразделений в отношении выполнения ими должностных обязанностей
по обеспечению безопасности движения поездов, не обеспечивает
своевременное и в полном объеме устранение недостатков, выявляемых
Департаментом безопасности при технических ревизиях дороги, в
нарушение требований телеграммы ОАО "РЖД" от 18 марта 2008 г. N
3976 не обеспечил должный контроль за устранением недостатков,
выявленных при весеннем комиссионном осмотре.
В нарушение приказа начальника Департамента пути и сооружений
Киреевнина А.Б. "О распределении обязанностей между начальником
Департамента пути и сооружений ОАО "РЖД" и его заместителями" от 9
июля 2008 г. N 38 заместитель начальника Департамента пути и
сооружений Конаков В.П. не добился от железной дороги принятия
предупредительных мер в содержании бесстыкового пути, надлежащего
контроля со стороны службы пути за работой и проведением весеннего
комиссионного осмотра дистанциями пути.
Заслушав объяснение начальника Забайкальской железной дороги
Тимофеева СИ. по случаю схода вагонов в пассажирском поезде N 326,
руководство ОАО "РЖД" принимает к сведению, что приказом
начальника железной дороги от 8 июля 2008 г. N 225/Н ряд
руководителей Забайкальской железной дороги и Свободненского
отделения Забайкальской железной дороги были привлечены к
дисциплинарной ответственности.
Согласиться с мерами и выводами, изложенными в протоколе
вице-президента ОАО "РЖД" Акулова М.П. от 12 июля 2008 г. N
МА-60пр "О результатах ведения аварийно-восстановительных работ по
ликвидации последствий крушения пассажирского поезда N 326 на
перегоне Шимановская - Селеткан Забайкальской железной дороги 12
июня 2008 года" в части разработанных организационно-технических
мероприятий и привлечения к дисциплинарной ответственности
виновных работников.
На основании разбора, проведенного в ОАО "РЖД" 14 июля 2008
г., и в соответствии с приказами МПС России от 8 января 1994 г. N
1Ц Минтранса России от 25 декабря 2006 г. N 163 данный особый
случай брака в работе классифицировать как крушение пассажирского
поезда и учесть его по ответственности за Михайло-Чесноковской
дистанцией пути Свободненского отделения Забайкальской железной
дороги.
На основании изложенного и в целях обеспечения безопасности
движения поездов:
1. Вице-президенту Воробьеву В.Б., начальнику департамента
пути и сооружений Киреевнину А.Б., директору ВНИИЖТ Семечкину А.Е.
(по согласованию), директору ПТКБ ЦП Рабчуку С.А., начальникам
железных дорог:
а) начиная с третьего квартала 2008 года, для обеспечения
необходимого уровня знания бесстыкового пути у работников путевого
хозяйства дорог обеспечить веерное углубленное обучение
причастных, начиная с курсов во ВНИИЖТе для руководителей и
специалистов уровня служб пути и дирекций по ремонту пути, с
последующей подготовкой указанными специалистами руководителей на
уровне отделений дорог, дистанций пути, путевых машинных станций,
дорожных мастеров и бригадиров пути. Обеспечить указанную систему
подготовки компьютерными программами, видеофильмами, опытными
полигонами на дорогах. Для текущего контроля и корректировки
процесса создать в установленном порядке сектор бесстыкового пути
в ПТКБ ЦП;
б) в целях обеспечения ввода плетей в оптимальную температуру
по всей длине при их первоначальной укладке и разрядках в 2008 г.
оснастить дистанции пути и путевые машинные станции по опыту
зарубежных стран подвесными роликами, а также упорными роликами
для кривых участков пути, обеспечивающими гарантированное
вывешивание плетей. Разработать и установленным порядком утвердить
соответствующие технологические процессы;
в) для обеспечения необходимого уровня закрепления рельсов в
процессе эксплуатации в период до 2010 года обеспечить до
расчетных норм оснащенность железных дорог машинами ПМГ и
механизированными гайковертами, обеспечивающими необходимый
крутящий момент на участках со скреплениями КБ, ускорить переход
на упругие рельсовые скрепления типа ЖБР, АРС, Фоссло,
обеспечивающие стабильность прижатия рельсов в течение всего срока
эксплуатации;
г) для увеличения длин эксплуатирующихся плетей, включая
сварку мест временного восстановления, в 2008 г. разработать и
установленным порядком утвердить пятилетнюю программу поставки
машин ПРСМ для контактной сварки и объемов алюмо-термитной сварки;
д) в целях обеспечения достоверности информации о фактическом
положении с закреплением рельсовых плетей в 2008 г. оснастить
подразделения железных дорог динамометрическими и предельными
ключами для болтовых и шурупных скреплений, термометрами для
измерения температуры рельсов, измерителями прижатия клеммы для
скрепления АРС, внедрить автоматизированный видеоконтроль за
подвижками плетей по маячным меткам с использованием
путеизмерителя ЦНИИ-4;
е) адаптировать к условиям эксплуатации РЖД системы контроля
типа Райл Стресс (Канада), а также Райл Скан (Венгрия), определить
сферы их рационального применения и в 2008 г. разработать
программу оснащения ими железных дорог;
ж) в 2008 г. откорректировать оптимальные температуры
закрепления плетей по дорогам и регионам дорог в сторону повышения
и установленным порядком в 2009 г. внести изменения в Технические
указания по устройству, укладке, содержанию и ремонту бесстыкового
пути, утвержденных МПС России 31 марта 2000 г.;
з) в 2008 - 2009 гг. провести исследование устойчивости
бесстыкового пути при одновременном воздействии на путь
температурных напряжений и поездных нагрузок.
2. Начальникам Департамента по организационно-штатным вопросам
Костенец И.А., Департамента управления персоналом Васиной Л.И.,
Департамента планирования и бюджетирования Рящину И.П.,
Департамента пути и сооружений Киреевнину А.Б., начальникам
железных дорог для обеспечения выполнения работ на текущем
содержании пути в соответствии с утвержденными технологическими
процессами:
а) укомплектовать штат монтеров дистанций пути не ниже 75% от
расчетной потребности и все вакантные должности начальников
дистанций пути, заместителей начальников дистанций пути, дорожных
мастеров и бригадиров пути;
в) исключить формирование малочисленных бригад явочной
численностью менее шести монтеров пути.
3. Генеральному директору Федеральной пассажирской дирекции
Шатаеву В.Н. организовать проведение повторного обучения
работников поездных бригад действиям в случаях возникновения
внештатных ситуаций в пути следования пассажирских поездов с
проведением практических занятий. При необходимости внести
предложения по изменению и внесению дополнений в существующие
нормативные документы.
4. Для стабилизации положения с состоянием безопасности
движения и предотвращения выбросов пути начальникам железных
дорог:
а) ознакомить с обстоятельствами и причинами крушения
пассажирского поезда N 326 на перегоне Шимановская - Селеткан
Свободненского отделения Забайкальской железной дороги всех
причастных работников, связанных с движением поездов, под роспись;
б) в целях исключения выбросов бесстыкового пути в период
высоких температур и разрывов стыков в зимний период в дистанциях
пути установить порядок ежемесячного контроля за положением плетей
бесстыкового пути по величине смещения контрольных сечений рельсов
на маячных шпалах с принятием мер в соответствии с пунктом 4.2.3
Технических указаний по устройству, укладке, содержанию и ремонту
бесстыкового пути, утвержденных МПС России 31 марта 2000 г.;
в) запретить производство работ, связанных с нарушением
устойчивости бесстыкового пути в период высоких температур
(температура воздуха более +25 град.С). При необходимости
выполнения работ по исправлению геометрических параметров пути, в
том числе по показаниям путеизмерительных вагонов, выправку по
уровню производить укладкой регулировочных прокладок при
отступлениях до 8 мм, работы по устранению отступлений в плане и
при отступлениях более 8 мм только после разрядки температурных
напряжений;
г) до начала производства работ на бесстыковом пути с
применением выправочно-подбивочных и рихтовочных машин производить
съемку положения пути в плане с привязкой ремонтируемого пути
через каждые 50 метров к соседнему пути, а на однопутном участке
относительно реперов, установленных до начала "окна". После
выполнения работ осуществлять контрольный замер положения пути в
плане и при выявлении сдвижек вовнутрь кривой протяжением от 100 м
и более и на величину на 50 мм и более необходимо при наступлении
температуры рельсов, соответствующей t опт + 5 град.C произвести
разрядку напряжений в плетях от ближайшего уравнительного пролета
до конца отрихтованного участка + 50 м. Об этом необходимо сделать
запись в Журнале учета температурного режима плетей с указанием
длины разряжаемых участков плетей и величин подвижек;
д) в декадный срок провести внеочередную ревизию бесстыкового
пути, обратив особое внимание на содержание уравнительных
пролетов, состояние скреплений, температуру закрепления и
продольное перемещение плетей, надлежащее закрепление
промежуточных скреплений, маркировку плетей и оборудование маячных
шпал.
В случаях, когда рельсовые плети уложены за пределами
оптимальных температурных интервалов или когда не представляется
возможным установить в каком температурном режиме работает плеть,
произвести перезакрепление плетей с полной разрядкой температурных
напряжений и введением их в оптимальный интервал температур.
Проверить соответствие фактического состояния и длин рельсовых
плетей бесстыкового пути, длин рельсовых рубок и величин стыковых
зазоров в уравнительных пролетах данным, внесенным в "Журнал учета
службы и температурного режима рельсовых плетей" и "Паспорт-карты"
бесстыкового пути с длинными плетями.
При выявлении плетей, принудительно введенных в оптимальную
температуру закрепления растяжением сразу всей плети при длинах
плетей 650 м и более, а также в кривых, тем более S-образных,
немедленно организовывать перезакрепление плетей на постоянный
режим эксплуатации в оптимальном интервале температур;
е) не допускать при выполнении работ в "окно" по
принудительному вводу плетей в оптимальную температуру закрепления
с применением гидравлических натяжных устройств (ГНУ) перепада
между температурой первоначального закрепления или температурой
рельсовых плетей при укладке и планируемой температурой
закрепления (дельта t) более 10 град.С. Для обеспечения ввода
плетей в оптимальный интервал температур равномерно по всей длине
работы производить раскрепление полуплетей с обязательным
контролем удлинений каждого 50-метрового участка;
ж) в связи с сохранением высоких температур воздуха на
железных дорогах до + 30 град.С, местами до +35 град.С, в целях
своевременного контроля за состоянием пути в плане, организовать в
ранние утренние часы его осмотр с целью выявления "слепых"
зазоров, а также продольных перемещений плети, и в период
максимальных высоких температур обеспечить объезд главных путей в
голове поезда, установить постоянный контроль за разрядкой
температурных напряжений в плетях бесстыкового пути, разгонкой и
регулировкой зазоров на звеньевом пути;
з) для отработки технологии содержания и ремонта бесстыкового
пути и практического обучения руководителей путевого хозяйства
всех уровней, в срок до 1 октября 2008 г. создать на одной - двух
станциях каждой железной дороги на станционном пути учебные
полигоны бесстыкового пути;
и) провести до 30 августа 2008 г. внеочередную аттестацию всех
руководителей хозяйства пути, допустивших ухудшение положения с
обеспечением безопасности движения поездов и показателей по
текущему содержанию пути;
к) обеспечить приемку километров после капитального ремонта
при условии затяжки гаек клеммных и закладных болтов не ниже
установленного норматива, соблюдение технологии и повторной
затяжки клеммных болтов после обкатки вновь уложенной плети
(пропуска 200-300 тыс. тонн груза) с оформлением акта за подписью
начальника путевой машинной станции и начальника дистанции пути.
Акт прикладывается к форме ПУ - 48.
5. В связи с серьезными упущениями в организации обеспечения
безопасности движения поездов, приведшими к крушению пассажирского
поезда N 326 на перегоне Шимановская - Селеткан, считать
нецелесообразным нахождение Назарчука В.Ю. в должности начальника
Свободненского отделения Забайкальской железной дороги.
И.о. начальника Забайкальской железной дороги Иванову С.Ю. в
установленном порядке внести предложение по укреплению руководства
Свободненского отделения.
Пункт 10 приказа начальника Забайкальской железной дороги от 8
июля 2008 г. N 225/Н отменить.
6. За отсутствие спроса с руководителей структурных
подразделений хозяйства пути в части соблюдение технологии работы
и допущенный сход вагонов в пассажирском поезде, повлекший
материальный ущерб, считать нецелесообразным нахождение Яковлева
Н.К. в должности начальника службы пути Забайкальской железной
дороги.
И.о. начальника Забайкальской железной дороги Иванову С.Ю. в
установленном порядке внести предложение по укреплению руководства
службы пути.
7. За необеспечение должного уровня руководства ревизорским
аппаратом и недостаточную организацию профилактической работы по
предупреждению аварийности объявить выговор заместителю начальника
Забайкальской железной дороги - главному ревизору по безопасности
движения поездов Герасимцу А.А.
Пункт 20 приказа начальника Забайкальской железной дороги от 8
июля 2008 г. N 225/Н отменить.
8. За неудовлетворительное состояние безопасности движения
поездов в путевом хозяйстве ОАО "РЖД", непринятие
предупредительных мер в содержании бесстыкового пути, ненадлежащий
контроль за организацией весеннего комиссионного осмотра на
Забайкальской железной дороге объявить замечание заместителю
начальника Департамента пути и сооружений Конакову В.П.
9. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить
на вице-президента Воробьева В.Б.

Первый Вице-президент
ОАО "РЖД"
В.Н. Морозов