Admin

Как объяснить проезд запрещающего сигнала?

В журнале «Локомотив» № 8 за этот год опубликована статья о случае проезда запрещающего сигнала по станции Лошкаревка Приднепровской дороги, требующего, по мнению ее автора, тщательного анализа, выводов и рекомендаций психологов, врачей и специалистов по охране и организации труда локомотивных бригад
Кратко напомним обстоятельства этого чрезвычайного происшествия. Локомотивная бригада, управляя пригородным поездом № 6407 с тепловозом 2ТЭ116 в голове, проехала запрещающий сигнал при красно-желтом огне на АЛС и хорошо видном красном огне выходного светофора, до которого ехали 380 м, дважды неосознанно нажимали на РБ, потом отключили ЭПК. Вот суждения психотерапевта о произошедшем транспортном событии.

Многие подробности этого инцидента в статье инженера А.А. По-смитюхи «Необъяснимый проезд запрещающего сигнала» не рассматриваются (например, какую дистанцию проследовал локомотив после проезда выходного светофора с запрещающим сигналом, какова была реакция ДСП и ДНЦ после поступления на пульт сигнала о проезде и др.). Но на основании изложенного в статье можно высказать некоторые суждения и предложения. Что же могло послужить причиной проезда запрещающего сигнала?

Во-первых, сработал фактор спешки (поезд отклонился от графика, поэтому машинист торопился нагнать упущенное время). В этой ситуации суживается восприятие сознания человека, и часть поступающей информации, которая не согласуется с целью, просто игнорируется. Помощник, по-видимому, тоже находился под влиянием спешки и действовал из солидарности с машинистом.

Во-вторых, машинист имел большой стаж поездной работы (20 лет), как и его помощник (9 лет). С опытом, как ни странно, но приходится признать, приходит небрежность. Многие действия отработаны до автоматизма и не требуют тщательного осознания, как это бывает в начале трудового пути, когда еще только нарабатываются профессиональные навыки. Снижается бдительность, так как новизна уже не видна в том, с чем каждый день приходится сталкиваться.

Для принятия решений и действий используется минимум информации, так как ежедневно осуществляются стереотипные движения в ответ на стереотипные стимулы. В данном случае машинист получил по радиосвязи сообщение от ДСП, что необходимо пропустить из встречных только один поезд, и уже определил для себя алгоритм действий: «Начинаю движение после прибытия встречного».

В-третьих, а, может, и во-первых, сказалось наступившее утомление бригады после 9,5-часового рабочего времени (температура наружного воздуха была 30 — 35 "С, а в кабине тепловоза — и того выше). Когда человек сильно утомлен под длительным воздействием неблагоприятных факторов (вибрации, высокой температуры, испарений в моторном отсеке, психологических нагрузок и др.), а также монотонности, он входит в особое состояние, когда смотрит, но не видит, слушает, но не слышит, ощущает, но не осознает эти ощущения.

То есть связь с внешним миром резко ограничивается. Если посмотреть на такого человека, то он выглядит, как будто он здесь и не здесь, у него отрешенный взгляд, пассивная вялая поза. Соответственно, ни о какой бдительности в этот момент и речи быть не может. Реакция на окружающий мир — вялая, рефлекторная.

Мозг при этом входит в состояние, когда энергозатраты минимальны, сознание в нем не отличает главного от второстепенного. Своего рода «нейтральное» состояние, в котором происходят восстановление работоспособности за счет перераспределения внутренних ресурсов в нервной системе и другие процессы. Это состояние до конца не изучено (многие механизмы в работе психики пока еще остаются тайной).

В таком состоянии человек способен выполнять механически, в том числе и выработанные годами, действия, при этом не помнить, как он это сделал, если его спросить после содеянного. Но именно в таком состоянии любая идея, мысль может стать руководящим принципом, стимулом к действию, потому что в сознании человека — тишина, «штиль», нет конкурирующих между собой мыслей.

Возможно, та самая мысль, что поезд выбит из графика и следует наверстать упущенное время, явилась на этом фоне главной. Она и заставила локомотивную бригаду действовать вопреки здравому смыслу. При наличии этой мысли отсутствовала достаточная критика со стороны сознания, которая могла бы оценить текущее положение вещей, использовать профессиональный опыт и не допустить стереотипию, приводящую к роковой ошибке.

В-четвертых, каковы были в ту злосчастную поездку взаимоотношения между машинистом и помощником? Вопрос остается открытым. Скорее всего, члены комиссии, расследовавшей брак, не придали этому значения. А ведь в жизни все бывает! Психологический климат даже в таком мини-коллективе, как поездная бригада, очень важен для согласованной работы. Сложно сделать вывод, не зная каковы отношения были между членами локомотивной бригады вообще и в частности в тот день. Немаловажно, в каком настроении они пришли из дома или места отдыха.

Наконец, в-пятых, состояние соматического здоровья, в котором бригада вышла в рейс? Несмотря на то, что машинист и помощник проходят перед работой медицинский контроль, за всем не уследить, бывает, и в состоянии недомогания приходится трудиться — не до капризов.

Список факторов, влияющих на работоспособность, можно продолжить, но пора перейти к вопросу: а что делать? Действительно, наша задача не осуждать, а принять превентивные меры для предотвращения грубых нарушений во время работы. Те действия, которые уже совершены, не исправить и «пилить опилки» нет смысла. Зато сделать правильные выводы из подобных случаев намного полезней, чем превращать всё и вся в зал суда.

Автор статьи «Необъяснимый проезд запрещающего сигнала» дает некоторые рекомендации (не будем их здесь перечислять, если кому интересно, то они приведены в журнале «Локомотив» № 8, 2012 г.). Возможно, предложенные меры и решат эту проблему, но одними лишь запретами трудно справиться с подобными нарушениями. Для эффективной работы важно указать не что «не делать», а что «делать» конкретно.

...Кто-то предлагает усилить контроль над действиями локомотивной бригады. Дублирующий контроль, безусловно, нужен, но и тут тоже надо знать меру! Излишний контроль, как правило, создает дополнительный стресс для бригады, ускоряет наступление утомления, нежели способствует непринужденной слаженной и четкой работе, поддерживаемой на должном уровне в течение всего рабочего времени.

Люди есть люди, а не роботы! Машинисту не нужны «артистичность» и «посторонний» зритель, тем более в роли «прокуратора» или «полицейского». Этическая сторона этого вопроса тоже должна быть соблюдена! Ну и где же та мера? Вопрос сложный, требующий серьезного подхода для его разрешения, учитывая нашу «национальную» склонность к максимализму.

Здесь же коснемся лишь темы контроля над психофизиологическим состоянием машиниста и помощника во время поездки, которая является важной частью в обеспечении безопасности движения. Коль мы часто смотрим на Запад как на идеал во всем, то можно использовать наработки в этой области французских коллег (если, конечно, они поделятся ими). Скорости поездов, с которыми они следуют по железным дорогам Франции, на несколько порядков выше, чем в России или Украине. За рубежом вопросы безопасности тоже не на последнем месте, но французы эту проблему для себя решили.

На российских дорогах установить «евроконтроль» над основными физиологическими функциями локомотивных бригад, а, может быть, и диспетчеров, с учетом особенностей наших требований, было бы тоже неплохо. Для этого надо бы привлечь физиологов с арсеналом их методов исследования и создать соответствующие технические средства, позволяющие регистрировать, например артериальное давление, пульс, режим работы мозга и др. с системой обратной связи. В случае изменения этих параметров в сторону снижения бдительности деликатно «напомнить» машинисту (помощнику, диспетчеру), что он все-таки находится на работе, причем ответственной!

Важный момент — регулярная комплексная работа психологов и психотерапевтов с локомотивными бригадами и операторами, связанными с повышенной ответственностью, для формирования и укрепления стрессоустойчивости, научить их рационально использовать свои ресурсы, выработать правильный ритм в работе (во время отдыха — отдыхать, а во время работы — работать) для профилактики утомления и поддержания стабильной работоспособности. Выделить для этого специальное рабочее время с соответствующей проверкой на эффективность этих занятий.

Данная статья — это попытка объяснить возможные причины, повлекшие необъяснимый проезд запрещающего сигнала. Она не претендует на оригинальность в решении проблемы повышения бдительности и контроля в работе локомотивных бригад, а является только прикосновением к этой сложной теме в ответ на статью инженера А.А. Посмитюхи.

С.И. МЕХОНОШИН, психотерапевт ЦКБ № 6 ОАО «РЖД»

__________________
Телеграм-канал ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИК

СЦБот

Эта тема была перенесена из раздела Журнал "Локомотив".

Перенес: Admin