Сход вагона на ст. Адлер СКЖД 27 февраля 2024 г.
Руководителями ТЧЭ Туапсе не внедрен один из элементов системы менеджмента безопасности движения, которым является культура безопасности движения.
Результатом неудовлетворительной организации профилактической работы с работниками локомотивных бригад стал скрытый от руководства Дирекции тяги и Северо-Кавказской дирекции тяги случай нарушения безопасности движения, допущенный на станции Адлер.
27.02.2024 в 8 час. 56 мин. на ст. Адлер при выполнении маневровых передвижений (рабочей кабиной вперед) с составом из 14 пассажирских вагонов с тепловозом ТЭМ18ДМ № 2078 приписки ТЧЭ Батайск в голове состава, под управлением машиниста ТЧЭ Туапсе (работа в «одно» лицо) при скорости 8 км/ч допущен проезд маневрового светофора М201 с запрещающим показанием с последующим сходом всеми колесными парами тепловоза и первой по ходу движения колесной пары пассажирского вагона на сбрасывающем остряке № 203СО.
Предварительным расследованием установлено, что планом маневровой работы заключались технологические операции по перестановке маневрового состава с парка «В» через моечную станцию в парк «Г».
В 08 час. 36 мин. машинист тепловоза ТЭМ18ДМ № 2078, без доведения плана маневровой работы от ДСП «Север», по команде составителя поездов, находящегося в тамбуре на хвосте состава, по разрешающему показанию маневрового светофора М207, привел маневровый состав в движения (рабочей кабиной вперед) по направлению 17 свободного пути парка «Г» и при скорости 8 км/ч допустил проезд маневрового светофора М201 с запрещающим показанием, входящим в маршрут следования, с последующим сходом всеми колесными парами тепловоза ТЭМ18ДМ № 2078 и первой по ходу движения колесной пары пассажирского вагона на сбрасывающем остряке № 203СО.
Предварительными причинами проезда светофора с запрещающим показанием явились нарушения машинистом требований:
пункта 66 приложения № 2 ПТЭ, в части ненаблюдения за сигналами, сигнальными указателями и знаками, не выполнения их требований;
пункта 33 приложения № 10 к ИДП, в части необеспечения порядка безопасного производства маневров, отвлечения от наблюдения за подаваемыми сигналами маневровых светофоров.
Сопутствующими причинами проезда светофора с запрещающим показанием явилось нарушение всеми участниками перевозочного процесса требований пункта 5.1, 5.3, 5.5, 5.10, 5.11 Порядка ведения на инфраструктуре ОАО "РЖД" служебных переговоров при организации движения поездов и маневровой работы, закреплении подвижного состава, а также контроля за его исполнением, утвержденного распоряжением ОАО "РЖД" от 22.03.2023 № 697/р.
1. В соответствии с Порядком реагирования Дирекции тяги и ее структурных подразделений на критические отклонения показателей перевозочного процесса в вопросах безопасности движения, утвержденным приказом Дирекции тяги от 13 января 2022 г. № ЦТ-1, ввести в ТЧЭ Туапсе режим РЕЙД с 28.03.2924 на период 10 дней.
2. ТЧЭ Туапсе Фролову В.И.:
2.1) при организации режима РЕЙД утвердить график проведения внезапных целевых проверок и иных мероприятий, проводимых в данный период;
2.2) включить в цель проверок причины нарушения безопасности движения, из-за которого был организован режим РЕЙД, а также процессы, в которых наиболее высоко оцениваются риски влияния на нарушения безопасности движения и процессы исходя из анализа по безопасности движения;
2.3) внести корректировки в планы работы машинистов-инструкторов, предусмотрев максимальное проведение целевых проверок в период режима РЕЙД;
2.4) организовать проведение ежесуточных внезапных целевых проверок командно-инструкторским составом депо, предусмотрев нахождение в сутки на линии не менее 30% от явочного состава машинистов-инструкторов;
2.5) информацию о начале режима РЕЙД на предприятии разместить в материалах предрейсового инструктажа локомотивных бригад, а также на доступных информационных стендах, телеэкранах и т.п.;
2.6) по завершение десятисуточного периода предоставить в дирекцию тяги установленным порядком по ЕАСД, а также в сектор безопасности движения дирекции тяги на электронный адрес «Кашубин Александр Васильевич» отчет о проведенной работе и результатах внезапных целевых проверок.
3. Всем ТЧЭ:
3.1) в соответствии с требованиями Порядка проведения инструктажей по безопасности движения работникам локомотивных бригад, задействованным
в обеспечении движения поездов, изучения работниками локомотивных бригад
техническо-распорядительных актов железнодорожных станций ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 05.06.2023 № 1346/р, включить обстоятельства данного случая в тематику предрейсового инструктажа локомотивных бригад (схема прилагается);
3.2) обеспечить размещение Аншлага по допущенному случаю во всех пунктах явки локомотивных бригад;
3.3) организовать проведение в трехсуточный срок силами командно-инструкторского состава депо внезапных целевых проверок порядка выполнения маневровой работы, установленного регламента переговоров между всеми участниками маневровых передвижений. Особое внимание уделить соблюдению основных условий для начала движения;
3.4) в срок до 05.04.2024 организовать ознакомление под роспись командно-инструкторского состава ТЧЭ и работников локомотивных бригад с требованиями Приложения № 8 к Положению о системе управления безопасностью и качеством производственных процессов в Дирекции тяги – филиале ОАО «РЖД», утвержденному приказом Дирекции тяги от 13.01.2022 № ЦТ-1, в части соблюдения схемы оповещения руководства Дирекции тяги, в случае наступления внештатной ситуации, и недопустимости сокрытия нештатных ситуаций;
3.5) в срок 05.04.2024 предоставить в дирекцию тяги установленным порядком по ЕАСД, а также в сектор безопасности движения дирекции тяги на электронный адрес «Кашубин Александр Васильевич» отчеты о проведенной работе и результатах внезапных целевых проверок.
4. Предупредить ТЧЭ Туапсе Фролова В.И., что в период действий режима РЕЙД по каждому нарушению приоритет должен быть отдан мерам дисциплинарного характера и мера ответственности должна быть выше, чем в обычный период работы.
5. Ответственность за исполнение требований настоящей телеграммы возложить лично на ТЧЭ.
Т
А.Ю.Кулагин
Почта
