=Сход вагонов= Сход вагона на ст. Инская ЗСЖД 31 августа 2021 г.

[бабулер63]

Сход вагона на ст. Инская ЗСЖД 31 августа 2021 г.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о результатах расследования комиссией ОАО «РЖД» схода
железнодорожного подвижного состава при производстве маневровой
работы на железнодорожной станции Инская Западно-Сибирской
железной дороги, не имеющего последствий крушения или аварии

3 сентября 2021 г. г. Новосибирск
1. Обстоятельства транспортного происшествия или иного события.
31 августа 2021 г. в 00 часов 30 минут (здесь и далее время московское, местное время 4 часа 30 минут) на железнодорожной станции Инская (сортировочная, внеклассная) Новосибирского территориального управления Западно-Сибирской железной дороги при производстве осаживания маневрового состава вагонами вперед на нечетной сортировочной горке по 26 пути парка «С» локомотивом ТЭМ18ДМ № 425 приписки эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск Западно-Сибирской дирекции тяги под управлением машиниста локомотива Романова А.В. приписки этого же депо на стрелочном переводе № 32 допущен сход 1-го от маневрового локомотива порожнего вагона № 90115890 обеими колесными парами второй по ходу движения тележки.
Погодные условия (согласно данных геофизической станции) на момент происшествия: ясно, видимость 20 км, штиль (ветра нет), температура воздуха - 6,5°С, без явлений. Влияние внешних факторов (метеоусловия условия и другие погодные явления, форс-мажорные обстоятельства и т.д.) на возникновение схода железнодорожного подвижного состава не зафиксировано.

2. Характеристика места транспортного происшествия или иного события.
Стрелочный перевод № 32 симметричный, расположен на 26 пути парка «С» железнодорожной станции Инская, уложен в 2016 году при капитальном ремонте на новых материалах. Завод изготовитель - Новосибирский стрелочный завод. Год изготовления - 2016. Пропущенный тоннаж - 115,5 млн.тн.км.брутто. Управление ЭЦ. Балласт щебеночный, тип основания - железобетонные брусья 44 шт. Марка крестовины 1/6, проект 2628. Расположен в прямом участке пути, в профиле - спуск 2,6%о.
Железнодорожный путь № 26 парка «С» на станции Инская 3 класса, уложен в 1991 году при капитальном ремонте на старогодных материалах. Завод изготовитель рельсов - Кузнецкий металлургический. Путь звеньевой - 1189 м. Пропущенный тоннаж - 906,9 млн.тн.км.брутто, грузонапряженность - 23,1 млн тн брутто км. Рельсы Р-75 - 811 м, Р-65 - 378 м. Балласт щебеночный, тип основания - деревянные шпалы 1798 шт., скрепление ДО, загрязненность балласта отсутствует.
Согласно приказу Центральной дирекции инфраструктуры «Об установлении допускаемых скоростей движения поездов на Западно-Сибирской железной дороге» от 21 апреля 2021 г. № ЦДИ-859, установленная скорость движения поездов на 26 пути парка «С» станции Инская - 25 км/ч, предупреждения об ограничении скорости на момент события отсутствовали.
Последняя проверка стрелочного электропривода № 32 по внутреннему состоянию, чистке и смазыванию подвижных узлов электроприводов (1 раз в 8 дней) выполнялась 27 августа 2021 г. электромехаником Инской дистанции СЦБ (далее - ШЧ-8) Силиным К.В., замечания устранены в ходе проведения проверки. Последняя проверка тока фрикции (1 раз в квартал) производилась 4 июня 2021 г. электромехаником ШЧ-8 Силиным К.В., фрикция программная, отклонений в работе не выявлено. Последняя проверка плотности прижатия остряка к рамному рельсу после перевода стрелки с применением малого ломика и щупа 4 мм (1 раз в 7 дней) выполнялась 27 августа 2021 г. электромехаником ШЧ-8 Силиным К.В., замечания не выявлены.
27 мая 2021 г., в ходе проведения весеннего осмотра в ШЧ-8 на нечётной сортировочной горке были проверены напольные обустройства СЦБ - вагонные замедлители, заградительные колонки, индикаторы скорости, датчики ИПД, РТД-С и др. в результате осмотра было выявлено 82 замечания, из них на 30 августа 2021 г. устранено 79 замечаний. 11 августа 2021 г. в ходе комиссионного осмотра напольных устройств СЦБ выявлено 40 замечаний, из них на 30 августа 2021 г. устранено 34 замечания.

Нечетный горочный пост электрической централизации железнодорожной станции Инская оборудован горочной автоматической централизацией с ведением накопления вагонов в сортировочном парке, устройствами управления прицельным торможением и вагонными замедлителями (далее - КСАУ СП). Включает в себя подсистемы ГАЦМН, АРС-УУПТ, КЗП-ИЗ. Запущен в эксплуатацию в 2008 году, количество стрелок-40 (оборудованы электроприводами СПГБ-4Б), светофоров -19, рельсовых цепей - 60 (нормально-разомкнутого типа, каждая оборудована датчиком РТД-С, датчики ИПД установлены на головных и пучковых стрелках), вагонных замедлителей и индикаторов скорости-53, подгорочный парк «С» имеет 6 пучков по 6 путей.
31 декабря 2009 г. оборудование и программное обеспечение поставлено на баланс Инской дистанции СЦБ (КСАУ-СП 1 шт., датчик счета осей 266 шт.,
РИС-ВЗм-59 шт.) (инвентарная карточка учета объекта основных средств формы № ОС-6 от 23 декабря 2016 г. № 140000009040).
25 мая 2010 г. на нечетной сортировочной горке введена в эксплуатацию горочная автоматическая централизация с ведением накопления вагонов в сортировочном парке, горочным программно-задаюгцим устройством,
устройствами управления прицельным торможением и вагонными замедлителями, системой контроля заполнения путей сортировочного парка. Согласно требований Инструкции по технической эксплуатации устройств и систем сигнализации, централизации и блокировки механизированных и автоматизированных сортировочных горок, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 30 января 2019 г. № 154/р, последняя проверка аппаратуры ЖАТ средствами встроенного диагностирования проведена 30 августа 2021 г. (периодичность - ежедневно) электромехаником ШЧ-8 Костеревым П.Е. В ходе регламентированного технического обслуживания замечаний не выявлены.
Проверка работы и состояния промышленных компьютеров
управляющего комплекса и каналов связи по показаниям средств индикации (периодичность 1 раз в 8 дней) проведена 24 августа 2021 г. электромехаником Инской дистанции СЦБ Костеревым П.Е. В ходе регламентированного технического обслуживания замечаний не выявлены.
Для торможения отцепов на сортировочной горке по пути следования вагона № 90115890 установлено четыре тормозные позиции - «Нулевая» тормозная позиция, расположенная на скоростном уклоне, состоит из пятизвенного вагонного замедлителя типа К3-5пк № 02. «Первая» тормозная позиция, расположенная за съездом (крестом) № 3/6 и № 4/5, состоит из двух пятизвенных вагонных замедлителей типа КНЗ-5пк № 3 и № 4. «Вторая» тормозная позиция, расположенная на спускной части сортировочной горки между стрелочными переводами № 10 и № 32 (5 пучок), состоит из двух пятизвенных вагонных замедлителей типа К3-5пк № 51 и № 52. «Третья» тормозная позиция расположена на восточном конце 26 пути парка «С», состоит из вагонного замедлителя типа КЗПМ-5пк № 326.
Вагонный замедлитель № 02 типа К3-5пк, дата установки июнь 2006 г., управляющая аппаратура типа ВУПЗ-72. Вагонные замедлители № 3,4 типа КНЗ-5пк, дата установки июнь 2021 г., управляющая аппаратура типа ВУПЗ- 05М. Вагонные замедлители № 51, 52 типа К3-5пк, дата установки июль 2005 г. управляющая аппаратура типа ВУПЗ-05Э. Вагонный замедлитель № 326 типа КЗПМ-5пк, дата установки апрель 2019 г., управляющая аппаратура типа ВУПЗ-12Э.
В соответствии с Инструкцией по технической эксплуатации устройств и систем сигнализации, централизации и блокировки механизированных и автоматизированных сортировочных горок, утвержденной распоряжением
ОАО «РЖД» от 30 января 2019 г. № 154/р 26 августа 2021 г. вагонным замедлителям нулевой, первой и второй тормозной позиции проведены следующие регламентные работы: проверка усилий нажатия тормозных шин вагонных замедлителей; осмотр цилиндров, пневмокамер, проверка крепления тормозных шин, болтовых соединений; проверка шаблоном и регулировка раствора тормозных шин вагонного замедлителя;. В ходе проверки выявлено 5 несоответствий, все устранены в день проверки.
Регламентные работы паркового вагонного замедлителя № 326: проверка усилий нажатия тормозных шин вагонных замедлителей; осмотр цилиндров, пневмокамер, проверка крепления тормозных шин, болтовых соединений; проверка шаблоном и регулировка раствора тормозных шин вагонного замедлителя; выполнены 25 августа 2021 г. При проведении регламентных работ замечаний не выявлено.
Последние промеры и осмотры участка:
10 августа 2021 г. проводился комиссионный осмотр станции. На стрелочном переводе № 32 выявлено замечание: ослабленный стыковой болт. На момент события замечание устранено.
Последний осмотр проведен 30 августа 2021 г. бригадиром Инской дистанции пути Сафаровым С.А., замечаний не выявлено.
Согласно Положению о системе неразрушающего контроля рельсов и эксплуатации средств рельсовой дефектоскопии в путевом хозяйстве железных дорог ОАО «РЖД», утвержденного распоряжение ОАО «РЖД» от 26 июля 2017 г. № 1471 р, проверка дефектоскопными средствами пути сортировочных горок не проводится.
Годовая периодичность по расчету потребности проверки пути и стрелочных переводов путеизмерительными тележками - 1 раз в 6 месяцев.
2 апреля 2021 г., при промере пути путеизмерительной тележкой Акноп (Мирошниченко А.А.) путь был оценен «удовлетворительно» - 150 баллов.

3. Контрольные и дополнительные сведения.
Данные по вагону, согласно справке ГВЦ ОАО «РЖД» (технический паспорт вагона) и автоматизированной системы оформления перевозочных документов (АС ЭТРАН):
вагон № 90115890 собственник ПАО «Уралкалий», деповской ремонт 7 февраля 2020 г. ООО «Вагонное депо Балахонцы» Свердловской ж.д. клеймо «1166», текущий ремонт в объеме ТР-1 12 июля 2021 г. ВЧДЭ-18 Березники- Сортировочные Свердловской ж.д. клеймо «4098» (неисправность
погрузочно/разгрузочных механизмов специализированных вагонов).
Согласно данным автоматизированной системы управления
локомотивным хозяйством (АСУТ-Т):
тепловоз ТЭМ18ДМ № 425 приписки эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск Западно-Сибирской дирекции тяги построен 1 марта 2010 г. на Брянском машиностроительном заводе, пробег составил 356171 км; средний ремонт проведен 27 февраля 2021 г. в Астраханском тепловозоремонтном заводе, пробег после ремонта составил 20004 км; техническое обслуживание в объеме ТО-3 проведено 21 августа 2021 г. в сервисном локомотивном депо Инская ООО «ЛокоТех-Сервис», пробег составил 811 км; техническое обслуживание в объеме ТО-2 проведено 29 августа 2021 г. в сервисном локомотивном депо Инская ООО «ЛокоТех-Сервис», пробег составил 152 км. Тепловоз ТЭМ18ДМ № 425 оборудован устройствами безопасности: КПД-ЗП, АЛСН, ТСКБМ, КОН, радиостанция РВС-1М. Автосцепка № 11680
изготовлена завод «12» в 2011 году АО ПО «Бежицкая сталь», освидетельствование клеймо «0054» АТРЗ Астрахань 01.2021 года.
Машинист тепловоза эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск Западно-Сибирской дирекции тяги Романов А.В. образование среднее профессиональное, стаж работы с октября 2009 г., класс квалификации 3, группа профпригодности 1, аттестация на знание Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. № 286 (далее - ПТЭ) проведена 2 июля 2018 г.;
Заключение для самостоятельной работы машинистом без помощника машиниста тепловоза на нечетной сортировочной горке выдано 17 июня 2021 г. машинистом-инструктором Смородкиным А.А.;
на момент события 31 августа 2021 г., время нахождения машиниста на работе 9 часов 00 минут, междусменный отдых перед сменой составил 24 часа 00 минут. С начала месяца отработано 189 часов 00 минут.
Работники железнодорожной станции Инская Западно-Сибирской дирекции управления движением:
дежурный по сортировочной горке Бабкин А.Р., стаж работы в должности с января 2020 г., образование - высшее. Аттестация на знание ПТЭ пройдена 27 января 2020 г.;
оператор сортировочной горки Навалихин С.А., стаж работы в должности с апреля 2013 г., образование - среднее профессиональное. Аттестация пройдена на знание ПТЭ проведена 1 августа 2017 г.

4. Последствия нарушения безопасности движения.
В результате допущенного схода погибших и пострадавших нет, нарушений условий жизнедеятельности людей не допущены, вред окружающей среде и экологии не нанесен. Задержек поездов не допущено.
Поврежден 1 клеммный болт, 1 закладной болт, 1 предельный столбик.
Вагон № 90115890 поврежден в объеме текущего отцепочного ремонта (ТР-2).
Для ликвидации схода задействована аварийно-восстановительная летучка, восстановительный поезд станции Инская (и.о. НВП Феоктистов В.А. и 16 человек личного состава восстановительного поезда).
Приказ на подъем № 69 в 00 часов 47 минут. Отправление аварийновосстановительной летучки в 1 час 17 минут, восстановительного поезда в 1 час 26 минут, прибытие на место аварийно-восстановительной летучки 1 час 22 минуты, восстановительного поезда 2 часа 02 минуты. Начало восстановительных работ в 2 часа 19 минут. Установка вагона № 90115890 на путь в 2 часа 39 минут. Окончание восстановительных работ 2 часа 39 минут.
5. Меры незамедлительного характера, принятые в ходе расследования, и действия комиссии ОАО «РЖД» на месте события.
В соответствии с требованиями Методических рекомендаций по написанию технических заключений при расследовании нарушений безопасности, утвержденных распоряжением ОАО «РЖД» от 27 декабря 2019 г. № 3057/р, для определения причин схода комиссией изучена необходимая техническая документация, проанализированы режимы управления локомотивом, изучены фотоматериалы, прослушаны записи регистратора служебных переговоров. Составлены акты осмотра и схемы схода.
Проверено соблюдение порядка допуска работников, связанных с движением поездов и маневровой работы, а так же подвижного состава на пути ОАО «РЖД».
Проведен осмотр и проверка технического состояния тепловоза ТЭМ18ДМ № 425, исправности автотормозного оборудования, колесных пар и механической части, приборов безопасности, радиосвязи.
Проведена проверка качества работы устройств радиосвязи, а так же записи станционных регистраторов переговоров (составлены акты).
Проведена расшифровка файла поездки (электронный носитель КПД-ЗП № 58515, снят с локомотива ТЭМ18ДМ № 425), составлена справка по расшифровке. Проанализированы режим ведения и управления автотормозами.
Проведен наружный осмотр 26 пути станции Инская и стрелочных переводов с ручным промером шаблоном ЦУП по ширине колеи и положения пути по уровню, произведен анализ графических диаграмм по результатам прохода путеизмерительных средств, неисправностей угрожающих безопасности движения поездов не выявлено.
Выполнен опрос причастных лиц и взяты их письменные объяснения.
Проведен осмотр и проверка технического состояния вагона № 90115890.
Проведена работа по выявлению недостатков в организации производственных и технологических процессов.
После остановки в 00 часов 30 минут машинист Романов А.В. произвел осмотр головного от локомотива вагона № 901 15890 и локомотива ТЭМ18ДМ № 425. По результатам осмотра выявлен сход обеих колёсных пар второй тележки вагона № 90115 890 по ходу движения.
Осмотром и инструментальным замером параметров работы вагонных замедлителей (силоприемное устройство OMEGA-15-IR, последняя калибровка 17 июня 2021 г. сертификат № 190154) установлено, что сила нажатия и раствор тормозных шин вагонных замедлителей нулевой (№ 02), первой (№ 3, № 4), второй (№ 51, № 52) и третьей (№ 326) тормозных позиций соответствуют требованиям Инструкции по технической эксплуатации устройств и систем сигнализации, централизации и блокировки механизированных и автоматизированных сортировочных горок, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 30 января 2019 г. № 154/р.
При натурном осмотре спускной части нечетной сортировочной горки, 26 пути парка «С», стрелочного перевода № 32, нарушений требований ПТЭ и Инструкции по текущему содержанию железнодорожного пути, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 14 ноября 2016 г. № 2288р, требующих ограничения скорости движения поездов, не выявлено.
В ходе расследования установлено, что вагон № 90115890,
30 августа 2021 г. в 22 часа 52 минуты в составе поезда № 2457 (9700-938-8500) в порожнем состоянии прибыл на железнодорожную станцию Инская. По прибытию поезда на станцию Инская 31 августа 2021 г., после проведения осмотра его технического состояния в 00 часов 27 минут состав расформирован, вагон № 90115890 был направлен на 26 путь парка «С».
Комиссионным осмотром вагона № 90115890 и локомотива
ТЭМ 18ДМ № 425 установлено, что на малом зубе автосцепки вагона имеется след динамического воздействия на ударную розетку тепловоза, так же на малом зубе автосцепки тепловоза имеется след взаимодействия с валиком подъемника автосцепки вагона и цепочку расцепного привода. Указанное свидетельствует об отсутствии сцепления локомотива ТЭМ 18ДМ № 425 и вагона № 90115890 и зацентрении автосцепок в момент соединения локомотива и вагона. При начале движение локомотива и группы вагонов автосцепка локомотива находилась в крайне левом положении, а автосцепка вагона находилась в крайне правом положении по ходу движения.
Технические параметры вагона № 90115890 соответствуют Инструкции по техническому обслуживанию вагонов в эксплуатации, утвержденной Советом по железнодорожному транспорту Государств - участников Содружества № 808-2017 ПКБ ЦВ утвержденной протоколом от 21-22 мая 20209 г. № 50.
Анализом хронологии заполнения пути № 26 парка «С»
железнодорожной станции Инская установлено, что роспуск состава поезда № 2457 производился в автоматическом режиме с ручным вмешательством оператора исполнительного поста № 3 при вытормаживании отцепа № 22 (в составе которого находился вагон № 90115890) на 2 тормозной позиции в вагонных замедлителях № 51, 52. Вагон № 90115890 распускался двенадцатым по счёту (последним в отцепе) в составе отцепа № 22, состоящим из 12 вагонов и общим весом 278 тонн.

По программе роспуска на путь № 26 подгорочного парка «С» (свободность пути на начало роспуска 120 метров) планировалось к роспуску шесть отцепов: 1 - отцеп № 5, группа, состоящая из 2 вагонов, общим весом ПО тонн, длиной 31 метр (контрольный номер 52696648); 2 - отцеп № 8, одиночный вагон весом 42 тонны, длиной 15 метров (контрольный номер 42335059); 3 - отцеп № 10, одиночный вагон весом 47 тонн, длиной 15 метров (контрольный номер 54535216); 4 - отцеп № 14, одиночный вагон весом 78 тонн, длиной 16 метров (контрольный номер 58422072); 5 - отцеп № 16, группа, состоящая из 6 вагонов, общим весом 140 тонн, длинной 91 метр (контрольный номер 53366563); 6 - группа, состоящая из 12 вагонов, общим весом 278 тонн, длинной 187 метров (контрольный номер 90115890); общая длина вагонов, на 26 путь парка «С», по программе роспуска составила 355 метров.
Отцеп № 5. Нулевая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 5 из вагонного замедлителя № 02 составила 19,6 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 18,3-^20,7 км/ч. Вагонный замедлитель № 02 управлялся в автоматическом режиме. Первая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 5 из вагонного замедлителя № 4 составила 20,3 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 18,3-^20,5 км/ч. Вагонный замедлитель № 3 и № 4 управлялись в автоматическом режиме. Вторая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 5 из вагонного замедлителя № 52 составила 17,4 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 15ч-17,5 км/ч. Вагонный замедлитель № 51 и № 52 управлялись в автоматическом режиме. Третья «парковая» тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 5 из вагонного замедлителя № 326 составила 4,5 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 4,1-^5,5 км/ч. Вагонный замедлитель № 326 управлялся в автоматическом режиме.
Отцеп № 8. Нулевая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 8 из вагонного замедлителя № 02 составила 21,8 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 18,6-^21,2 км/ч. Вагонный замедлитель № 02 управлялся в автоматическом режиме. Первая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 8 из вагонного замедлителя № 4 составила 16 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 14,5-^16,9 км/ч. Вагонный замедлитель № 3 и № 4 управлялись в автоматическом режиме. Вторая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 8 из вагонного замедлителя № 52 составила 16 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 14,5-16,9 км/ч. Вагонный замедлитель № 51 и № 52 управлялись в автоматическом режиме. Третья «парковая» тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 8 из вагонного замедлителя № 326 составила 4,8 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 3,74-5,0 км/ч. Вагонный замедлитель № 326 управлялся в автоматическом режиме.
Отцеп № 10. Нулевая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 10 из вагонного замедлителя № 02 составила 19,5 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 17,24-19,6 км/ч. Вагонный замедлитель № 02 управлялся в автоматическом режиме. Первая тормозная позиция: скорость выхода отцепа №10 из вагонного замедлителя № 4 составила 20,7 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 18,64-20,8 км/ч. Вагонный замедлитель № 3 и № 4 управлялись в автоматическом режиме. Вторая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 10 из вагонного замедлителя № 52 составила 13,2 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 11,0-13,5 км/ч. Вагонный замедлитель № 51 и № 52 управлялись в автоматическом режиме. Третья «парковая» тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 10 из вагонного замедлителя № 326 составила 3,6 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 2,8-И,2 км/ч. Вагонный замедлитель № 326 управлялся в автоматическом режиме.
Отцеп № 14. Нулевая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 14 из вагонного замедлителя № 02 составила 19,9 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 18,34-20,7 км/ч. Вагонный замедлитель №02 управлялся в автоматическом режиме. Первая тормозная позиция: скорость выхода отцепа №14 из вагонного замедлителя № 4 составила 21,2 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 19,24-21,8 км/ч. Вагонный замедлитель № 3 и № 4 управлялись в автоматическом режиме. Вторая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 14 из вагонного замедлителя № 52 составила 15,9 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 13,4-15,9 км/ч. Вагонный замедлитель № 51 и № 52 управлялись в автоматическом режиме. Третья «парковая» тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 14 из вагонного замедлителя № 326 составила 3,2 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 2,74-4,0 км/ч. Вагонный замедлитель № 326 управлялся в автоматическом режиме.
Отцеп № 16. Нулевая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 16 из вагонного замедлителя № 02 составила 19,8 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 18,34-20,7 км/ч. Вагонный замедлитель № 02 управлялся в автоматическом режиме. Первая тормозная позиция: скорость выхода отцепа №16 из вагонного замедлителя № 4 составила 20,5 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 18,34-20,6 км/ч. Вагонный замедлитель № 3 и № 4 управлялись в автоматическом режиме. Вторая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 16 из вагонного замедлителя № 52 составила 11,5 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 9,6-11,9 км/ч. Вагонный замедлитель № 51 и № 52 управлялись в автоматическом режиме. Третья «парковая» тормозная позиция: скорость отцепа № 14 на момент объединения составила 4,1 км/ч при диапазоне расчётных скоростей в данный момент, 2,8-^4,2 км/ч. Вагонный замедлитель № 326 управлялся в автоматическом режиме.
Отцеп № 22. Нулевая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 22 из вагонного замедлителя № 02 составила 18,5 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 16,7-^19,1 км/ч (на последнем вагоне произошёл перерасчёт до 4,9-9,3 км/ч). Вагонный замедлитель № 02 управлялся в автоматическом режиме. Первая тормозная позиция: скорость выхода отцепа № 22 из вагонного замедлителя № 4 составила 7,9 км/ч при диапазоне расчётных скоростей 4,0-г7,2 км/ч. Вагонные замедлители № 3 и № 4 управлялись в автоматическом режиме. Вторая тормозная позиция: при прохождении через вагонный замедлитель № 52 отцеп № 22 был остановлен (на участок перед вагонным замедлителем № 326 вошла первая тележка первого вагона). Хвостовой вагон (№ 90115890) отцепа № 22 находился выше вагонного замедлителя №№ 51, 52 в пределах стрелочного перевода № 10. Торможение отцепа № 22 применялось в смешанном режиме управления (1 и 2 ступенями торможения).
7. Нарушения нормативных документов, допущенные причастными лицами.
Машинистом Романовым А.В. после подъезда локомотивом к вагону № 90115890 в нарушении требований пункта 2.5.1. Инструкции по работе нечетной сортировочной горки станции Инская Западно-Сибирской железной дороги (Приложение № 5 к ТРА станции Инская) от 15 октября 2019 г. (далее - ТРА станции Инская) не произведена проверка надёжности сцепления между локомотивом и первым вагоном путем растяжки автосцепок, не произведено визуальное убеждение в соответствии центров автосцепок;
в нарушении требований пункта 2.5.1. ТРА станции Инская не произведен своевременный запрос по радиостанции на осаживание вагонов.
Дежурный по сортировочной горке железнодорожной станции Инская Бабкин А.Р. в нарушение требований пункта 2.2. ТРА станции Инская не подготовил сортировочные пути к предстоящему роспуску и не принял меры к своевременному осаживанию вагонов на путях сортировочного парка со стороны горки или подтягиванию их со стороны района формирования.

8. Действия или бездействие причастных руководителей, способствовавшие возникновению системных нарушений в вопросах предупреждения аварийности.
Допущенному случаю способствовал неудовлетворительный уровень профилактической работы по обеспечению безопасности движения и эксплуатации железнодорожного подвижного состава со стороны руководителей эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск.
Начальником эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск Тропиным Е.В. в нарушении требований пункта 9.1 Методических рекомендаций по организации работы начальника эксплуатационного локомотивного депо, утвержденных распоряжением ОАО «РЖД» от 3 сентября 2018 г. № 1946/р (далее - Методические рекомендации) не обеспечена гарантированная безопасность движения в части не обеспечения проверки качества расшифровки скоростемерных лент и электронных носителей информации. Машинистами-инструкторами при проверке файлов поездок перед проведением контрольно-инструкторских поездок, расшифрованные авторасшифровкой не выявляются нарушения, допускаемее локомотивными бригадами такие как: превышение установленных скоростей движения, нарушение технологии обслуживания пневматических цепей, сбои в работе электронного оборудования локомотивов. В нарушении требований пункта 9.2 Методических рекомендаций не разрабатываются корректирующие мероприятия, направленные на повышение качества выполнения должностных обязанностей инструкторским составом депо.
Заместителями начальника эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск по эксплуатации Нефедовым А.С., Хоменко Н.Н. в нарушение требований пункта 13.2 Положения о машинисте-инструкторе локомотивных бригад Дирекции тяги, утвержденное распоряжением ОАО «РЖД» от 9 апреля 2018 г. № 707/р (далее - Положение о машинисте-инструкторе) не проводятся выборочные проверки работы машинистов-инструкторов, в том числе по автоматизированным системам, качества расшифровки файлов поездок и проведение целевых проверок.
Машинистами-инструкторами эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск в нарушении требований пункта 11.1 Положения о машинисте- инструкторе не качественно проводятся целевые проверки выполнения должностных обязанностей выполнения работниками, связанными с движением поездов, своих должностных обязанностей и требований нормативных документов по обеспечению безопасности движения поездов. С низким качеством проводятся проверки порядка осмотра правильности сцепления локомотива и первого вагона маневрового состава на железнодорожной станции Инская.
В нарушении требований пункта 9.2 Положения о машинисте- инструкторе машинистом-инструктором Останиным В.А. фиктивно проводятся проверки скоростемерных лент и электронных носителей информации.
При наличии информации о некорректной работе горочной автоматики, руководителями ШЧ-8 меры по исправлению сложившейся ситуации не принимаются. Как пример, за июль-август месяц 2021 г. года работниками горочного комплекса оформлено 299 записей в журнале ф. ДУ-46 о сбоях в работе горочной автоматизации (нестандартных ситуациях) на четной и нечетной сортировочных горках, из них остановка отцепов в вагонных замедлителях - 96 случаев, выпуск отцепов с повышенной скоростью - 36, некачественное использование полезной длины путей сортировочного парка путём прицельного торможения - 35, выпуск отцепов с пониженной скоростью - 18, остановка отцепов в пучке (спускная часть) - 37, прочее - 77. Из них только по 17 случаям установлены причины сбоя в работе (единичные сбои датчика счета осей, выход из строя блока СГ-764, выход из строя цифрового измерительного преобразовательного блока, излом пружины демпферного узла, наличие смазочных веществ от колесных пар на шинах вагонных замедлителей и т.п. При расследовании данных случаев причастными работниками ШЧ-8 по 282 случаям причины не установлены, что говорит о формальном подходе к расследованию. В данной ситуации причастным работникам Ростовского филиала НИИАС при отсутствии дополнительной информации от ШЧ-8 (акты осмотра вагонов, вагонных замедлителей и т.д.) удобна такая ситуация, вынося предположительные версии возникновения нестандартных ситуаций на основании обращений ШЧ-8.

9. Причинно-следственные связи.
Анализом причинно-следственных связей в соответствии с Методикой определения причинно-следственных связей нарушения безопасности движения», утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 29 декабря 2017 г. № 2832р, установлены отношения между действиями, бездействиями, поступками непосредственных исполнителей и их руководителей, приведших к настоящему событию.
Комиссия пришла к выводу, что непосредственной причиной схода первого от маневрового локомотива порожнего вагона № 90115890 обеими колесными парами второй по ходу движения тележки на 32 стрелочном переводе нечетной сортировочной горки станции Инская послужил наезд правого колеса 4-й колесной пары по ходу движения между усовиком и сердечником стрелочного перевода в направлении 27 пути парка «С» с наездом левого колеса на контррельс, вызванного смещением вектора направления движения из-за динамического воздействия автосцепки локомотива ТЭМ18ДМ № 425 на автосцепку вагона № 90115890 по причине несоответствия центров автосцепок, допущенного «зацентрения» и отсутствия сцепления при соединении локомотива с вагоном в кривом участке пути.
Основной причиной схода железнодорожного подвижного состава явилось отсутствие проверки машинистом Романовым А.В. после прицепки локомотива к составу надёжности сцепления между локомотивом и первым вагоном путем растяжки автосцепок, визуального убеждения в соответствии центров автосцепок, отсутствия «зацентрения».
Способствующими причинами явились:
подсистема автоматизированного регулирования скорости скатывания отцепов и управления прицельным торможением АРС-УУПТ не обеспечила максимальное использование полезной длины 26 пути парка «С» путём прицельного торможения в процессе накопления вагонов;
не подготовка сортировочных путей к предстоящему роспуску и не принятие мер к своевременному осаживанию вагонов на путях сортировочного парка со стороны горки или подтягиванию их со стороны района формирования дежурным по сортировочной горке.
Системной причиной явился неудовлетворительный уровень профилактической работы руководителей эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск с работниками локомотивных бригад, в части своевременности выявления допускаемых работниками нарушений и принятие мер, направленных на их исключение.

10. Выводы и рекомендации.
В соответствии с требованиями пункта 4 Положения о классификации, порядка расследования и учета транспортных происшествий и иных событий, связанных с нарушением правил безопасности движения поездов и эксплуатации железнодорожного транспорта», утвержденного приказом Минтранса России от 18 декабря 2014 г. № 344 (в редакции приказа Минтранса России от 1 июня 2018 г. № 218), данное событие, связанное с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, классифицировать, как сход железнодорожного подвижного состава при маневровой работе на железнодорожной станции, не имеющий последствий крушения и аварии, и отнести по ответственности за эксплуатационным локомотивным депо Новосибирск Западно-Сибирской дирекции тяги.
По предварительным данным материальный ущерб от допущенного события составляет 7 тысяч рублей.
По результатам расследования выданы следующие рекомендации и ревизорские указания:
Начальнику эксплуатационного локомотивного депо Новосибирск Тропину Е.В.:
организовать ознакомление локомотивных бригад с требованиями ТРА станций по порядку прицепки локомотива и первого вагона, проверки надежности сцепления и визуальному убеждению в соответствии центров автосцепок и отсутствия «зацентрения»;
организовать единовременную ручную расшифровку файлов поездки каждого локомотива приписного парка ТЧЭ Новосибирск с целью выявления сбоев в работе либо неисправностей приборов безопасности;
установить порядок, при котором машинист после прицепки локомотива к первому вагону, после проверки надежности сцепления указанным в ТРА станции, обязан зафиксировать, на файле поездки, прицепку локомотива к первому вагону нажатием на рукоятку бдительности РБС.
Начальнику Инской дистанции СЦБ Борисову В.В. обеспечить ежесменное ведение отчета по мониторингу параметров работы сортировочных горок, при возникновении сбоев в работе горочной централизации принимать меры по достоверному определению их причин и недопущению повторов.
Исполняющему обязанности начальника железнодорожной станции Инская Кожемяко А.Н. установить порядок подготовки путей для роспуска вагонов, исключающий остановку прицепившейся группы вагонов на стрелочной улице.