Проезд запрещающих показаний маневровых светофоров без схода на ст. Саратов II-Товарный ПривЖД 24 февраля 2024 г.
Руководителями ПРИВ Т и ТЧЭ не внедрен один из элементов системы менеджмента безопасности движения, которым является культура безопасности движения.
Результатом неудовлетворительной организации профилактической работы с работниками локомотивных бригад стал скрытый от руководства ОАО «РЖД» и Дирекции тяги случай нарушения безопасности движения, допущенный на Приволжской ж.д.
24.02.2024 в 07 час. 51 мин. моск времени на ст. Саратов II-Товарный ПРИВ при выполнении маневровых передвижений одиночного тепловоза ТЭП70 № 382 ТЧЭ Саратов Т ПРИВ под управлением локомотивной бригады этого же депо при скорости 16 км/час допущен проезд маневрового светофора М1 с запрещающим показанием и при дальнейшем движении при скорости 21 км/час проезд маневрового светофора М55 с запрещающим показанием.
Обстоятельства:
Расследованием установлено, что 24.02.2024 в 07 час.39 мин на путь № 1Б до маршрутного светофора НМ1Б ст. Саратов II-Товарный прибыл поезд № 4301 (одиночный тепловоз ТЭП70 № 382).
В 07 час. 46 мин. 55 сек. ТЧМ тепловоза ТЭП70 № 382 по радиостанции сообщил ДСП о готовности к маневровым передвижениям в депо. ДСП ст. Саратов II-Товарный доложил о готовности маршрута следования от маршрутного светофора НМ1Б до маневрового светофора М1, которую ТЧМ воспринял как команду на следование к выходному светофору Н1, при этом ДСП подтвердил неверное восприятие команды словами «Верно выполняйте».
Локомотивная бригада тепловоза ТЭП70 № 382, проследовав маневровые светофоры М1 и М55 с запрещающим показанием, произвела остановку локомотива перед стрелочным переводом № 9-15 в связи с его нахождением не по маршруту следования.
О допущенном НБД информация была передана от ДСП ст. Саратов II-Товарный в адрес ДНЦ, ТЧЭ Саратов, ТЧЭЗ Саратов.
Хронология события:
24 февраля 2024 года поезд № 4301 (одиночный локомотив), тепловоз серии ТЭП70 № 382 приписки эксплуатационного локомотивного депо Саратов - Пассажирское под управлением локомотивной бригады в составе машиниста тепловоза Ф... и помощника машиниста С... приписки этого же депо, прибывает на станцию Саратов II - Товарный к маршрутному светофору НМ1Б с запрещающим показанием.
После перехода на маневровый режим локомотивная бригада доложила дежурному по станции (далее ДСП) о готовности к маневровым передвижениям. ДСП Б... доложил маршрут следования от сигнала НМ1Б разрешающего до сигнала M1 запрещающего. Машинистом тепловоза Ф... произведен доклад о маршруте следования от маршрутного светофора НМ1Б до сигнала Н1 запрещающего. После подтверждения ДСП Б... воспринятой информации локомотивная бригада привела локомотив в движение.
В 7 часов 49 минут локомотивная бригада проследует маршрутный светофор НМ1Б с разрешающим показанием. В 7 часов 51 минуту локомотивная бригада проследует маневровые светофоры M1 и М55 с запрещающим показанием при скорости 17 км/ч с последующим применением крана вспомогательного тормоза и остановкой перед стрелочным переводом № 9/15.
В 8 часов 03 минуты по команде ДСП Б... локомотивная бригада производит смену кабины управления и следует за сигнал М55. В 8 часов 08 минут локомотивная бригада производит смену кабины управления и по разрешающему сигналу М55 следует по 1-му пути станции Саратов II - Товарный на деповской путь с последующим заездом в депо.
Причины:
Причиной проезда маневровых светофоров с запрещающим показанием явилось нарушение локомотивной бригадой требований:
пункта 33 приложения № 10 к ИДП в части необеспечения порядка безопасного производства маневров, отвлечения от наблюдения за подаваемыми сигналами маневровых светофоров;
пункта 71 ПТЭ в части невыполнения требований сигналов при производстве маневровых передвижениях.
Способствующей причиной послужило нарушение пункта 5.12 Порядка ведения на инфраструктуре ОАО «РЖД» служебных переговоров при организации движения поездов и маневровой работы, закреплении подвижного состава, а также контроля за его исполнением, утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 22.03.2023 № 697/р, в части невыполнения регламента переговоров при выполнении маневровых передвижений.
Постановляющая часть:
1. Всем Т, ТЧЭ:
1.1. В соответствии с требованиями Порядка проведения инструктажей по безопасности движения работникам локомотивных бригад, задействованным в обеспечении движения поездов, изучения работниками локомотивных бригад техническо-распорядительных актов железнодорожных станций ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 05.06.2023 № 1346/р, организовать и провести внеочередной инструктаж по допущенному случаю нарушения безопасности движения.
1.2. В рамках проведения Дней культуры безопасности движения довести обстоятельства и основные причины допущенных случаев нарушения безопасности движения до коллективов депо.
2. В срок до 05.04.2024 организовать ознакомление под роспись командно-инструкторского состава ТЧЭ и работников локомотивных бригад с требованиями Приложения № 8 к Положению о системе управления безопасностью и качеством производственных процессов в Дирекции тяги - филиале ОАО «РЖД», утвержденному приказом Дирекции тяги от 13.01.2022 № ЦТ-1, в части соблюдения схемы оповещения руководства Дирекции тяги, в случае наступления внештатной ситуации, и недопустимости сокрытия нештатных ситуаций.
3. И.о. зам. ЦТ Кровякову Д.М. обеспечить размещение информации о нарушении безопасности движения в личном кабинете машиниста.
4. Контроль за исполнением настоящей телеграммы возлагаю на Т лично.
И.о. ЦТ В.А.Кривоносов