Сход вагонов на ст. Карасук ЗСЖД 7 марта 2019 г.
07.03.2019
Западно-Сибирская жд
Тел. № ИСХ 4472 от 13.03.2019
Обстоятельство случая
7 марта 2019 г. в 1 час. 42 мин. на железнодорожной станции Карасук Западно-Сибирской ж.д. при производстве маневровой работы по перестановке группы из 34 вагонов допущен сход 4 порожних вагонов - 17, 18, 19, 20 с головы маневрового состава.
В ходе расследования установлено.
6 марта 2019 г. в 19 час. 44 мин. на 8 пути станции Карасук I составителем поездов была сформирована барьерная группа в количестве 13 вагонов. Вагоны были закреплены согласно ТРА станции 5 тормозными башмаками с нечетной стороны (со стороны вытяжки) и 1 тормозным башмаком с четной стороны.
В течении ночной смены расформирование производилось методом одиночных «толчков». На 8 путь было направлено 7 отцепов, всего 22 вагона.
Далее, в 23 час. 25 мин. составитель поездов заехал на 8 путь и произвел объединение ранее направленных на данный путь отцепов с барьерной группой и последующее осаживание всей группы (35 вагонов) в четную сторону.
Изъятие тормозных башмаков из-под вагонов для осаживания и последующее закрепление группы из 35 вагонов осуществлял второй составитель поездов. Группа вагонов была закреплена 1 тормозным башмаком с четной стороны и 2 тормозными башмаками (номер 111 и 112) с нечетной стороны под крайние вагоны, а 3 тормозных башмака были уложены под вагоны в середине группы (12 и 13 вагон).
После этого на 8 путь в процессе расформирования был направлен еще 1 вагон, который объединился с основной группой. Тормозные башмаки не перекладывались.
В 1 час. 22 мин. составитель поездов с группой из 15 вагонов заехал на 8 путь. Сцепившись со стоявшими на пути вагонами, отцепил от ранее закрепленной группы 19 вагонов. После выполнения данной операции на 8 пути осталась группа из 17 вагонов, при тепловозе - 34 вагона.
Составитель поездов после отцепки 19 вагонов фиктивно доложил дежурному по станции о закреплении оставшихся вагонов 5 тормозными башмаками с нечетной стороны и одним с четной. Фактически данную операцию не выполнил, посчитав, так как под крайним вагоном тормозных башмаков не было, что состав изначально закреплен вторым составителем поездов с учетом отцепки 19 вагонов. Тормозные башмаки № 111 и №112 остались под 17 вагоном от локомотива.
Далее составителем была передана команда машинисту маневрового локомотива на начало движения в сторону вытяжки. При следовании в направлении 51 вытяжного пути (тепловозом вперед), допущено заклинивание тормозных башмаков, находящихся под 17 вагоном, в крестовине стрелки № 31 с последующим сходом вагона.
Отдельно следует отметить, что ДСП в нарушение требований пункта 1 Приложения № 13 ИДП при потере контроля стрелки № 29 (17 вагон зашел на стрелку в сошедшем состоянии) не убедился, что это не явилось последствием схода подвижного состава.
После самопроизвольного восстановления контроля положения стрелки, без выяснения причин потери контроля и устранения соответствующей неисправности продолжил пользоваться неисправными устройствами СЦБ. Как следствие, допущен противошерстный взрез и сход еще 3 вагонов.
Постановляющая часть
С целью минимизации рисков возникновения подобных событий, обязываю:
1. Всех Д, ДЦС, ДС:
1.1 по допущенному на станции Карасук I Западно-Сибирской ж.д. случаю нарушения безопасности движения в трехсуточный срок с момента получения телеграммы организовать проведение инструктажа, с оформлением записи в журнале производственного инструктажа;
1.2 в срок до 25.03.2019 провести проверки местных Инструкций по работе сортировочных горок (производстве маневровой работы методом одиночных «толчков») на достаточность мер обеспечения безопасности;
1.3 в срок до 25.03.2019 на базе ЦПО по специально разработанным вопросам в АОС-Д проверить уровень знаний указанных Инструкций причастными работниками. Работников, показавших неудовлетворительный уровень знаний (менее 3,66 балла), до самостоятельной работы не допускать.
2. Д 3-СИБ Богачу В.Н. обеспечить проведение мероприятий в соответствии с требованиями распоряжения от 31.07.2018 № ЦД-161/р.
3. Контроль исполнения требований настоящей телеграммы возлагаю на Д.
ЦЗ-ЦД Иванов
