Техническое заключение по случаю проезда запрещающего сигнала выходного светофора Ч4 поездом № 851)2 допущенного 4 декабря 2014 г. на станции Бородулино Пермского региона Свердловской железной дороги
5 декабря 2014 г. ст. Пермь-Сортировочная
4 декабря 2014 г. в 13 часов 24 минуты по станции Бородулино, двухпутного электрифицированного участка Чепца - Пермь, при приёме на 4 приёмо-отправочный путь хозяйственного поезда № 8502 весом 800 тонн 94 оси на тепловозе 2ТЭ116 № 345АБ приписки эксплуатационного
локомотивного депо Чусовское под управлением локомотивной бригады эксплуатационного локомотивного депо Пермь-Сортировочная Свердловской дирекции тяги в составе машиниста тепловоза Проскурякова Н.А. (1971 г.р., в должности машиниста с 2006 года, 3 класс, 1 группа профотбора, талон предупреждения № 1) и помощника машиниста Быкова А.С. (1989 г.р., в должности помощника машиниста с 2011 года, 1 группа профотбора, талон предупреждения № 1) при скорости 22 км/ч допущен проезд запрещающего выходного светофора 4-4.
В результате проезда повреждений инфраструктуры нет. Движение поездов по станции не прерывалось.
Для определения причин проезда комиссией проанализирован режим ведения поезда, данные расшифровки записей скоростемерной ленты, АСКТ, прослушан регламент служебных переговоров, проверено техническое состояние локомотива, изучена необходимая техническая документация. Проведена проверка работы устройств СЦБ, видимости сигналов светофора по маршруту следования поезда, заслушаны объяснения причастных. Видимость выходного светофора 4-4 составляет 626 м.
Тепловоз 2ТЭ116 № 345АБ постройки 1978 года Луганский
тепловозостроительный завод, последний ТО-2 проходил 29.11.2014 в 15 часов 00 минут в СЛД Чусовой ООО «СТМ-Сервис» на станции Пермь-2, ТО- 3 проведен 05.11.2014 пробег 5362 км в СЛД Чусовой ООО «СТМ-Сервис» на станции Пермь-2, ТР-1 проведен 19.07.2014 пробег 23381 км в СЛД Чусовой ООО «СТМ-Сервис» на станции Пермь-2.
Оборудован устройствами безопасности АЛСН, ЗСЛ2М, ЭПК-150, КОН, Л-168, Л-143, Л-159, РВ1.1М. Тепловоз эксплуатируется в технически исправном состоянии.
Четвертый приемо-отправочный путь станции Бородулино звеньевой, на железобетонных шпалах с эпюрой 2000 штук на 1 км, и деревянной вставкой 400 метров с эпюрой 1840 штук на 1 км, балласт — асбест, рельсы Р-65, скрепления КБ-65 и ДО. Класс 3, группа В, категория пути 6. Профиль пути у светофора 4-4 - уклон 5,2 %о. Капитальный ремонт пути проведен в 1994 году. В соответствие с требованием пункта 31 Приложения 3 к «Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации», утвержденным приказом Минтранса России от 21 октября 2010 г. № 286 оборудован устройствами автоматической локомотивной сигнализацией в четном и нечетном направлениях. Установленная скорость движения 40 км/час.
Погодные условия: светло, температура воздуха -20 С, без осадков.
В ходе расследования установлено, что в нарушение требования пункта 2 приказа начальника эксплуатационного локомотивного депо Пермь - Сортировочная от 31.01.2014 г № 61 локомотивная бригада в составе машиниста Проскурякова Н.А. и помощника машиниста Быкова А.С. явкой по станции Пермь-2 на 04 часа 00 минут к дежурному по депо не явилась, предрейсовый медицинский осмотр не прошла. В 6 часов 00 минут прибыла на станцию Курья для смены локомотивной бригады тепловоза 2ТЭ116 № 345АБ для дальнейшего его следования на станцию Бородулино, и работы в «окно» по сбору инвентарных рельсов на перегоне Бородулино - Кузьма. Машинист воспользовался не учтенным маршрутным листом. Штамп в маршруте машиниста, о допуске локомотивной бригады к работе, поставлен в товарной конторе станции Курья. Предупреждение формы ДУ-61 до станции Бородулино получал помощник машиниста сдающей локомотивной бригады Полицын И.Н.
Тепловоз 2ТЭ116 № 345 АБ отправился со станции Курья резервом в 6 часов 17 минут и прибыл на станцию Бородулино в 9 часов 03 минуты.
Согласно приказа от 04.12.2014 № 4 ДНЦ Парамонов Е.Б предоставил аварийное «окно» для раскатки контактного провода и сбору инвентарных рельсов на перегоне Бородулино - Кузьма продолжительностью с 9 часов 35 минут до 11 часов 25 минут под общим руководством и.о. ЭЧК Главатских.Н.Л. При планировании «окон» на неделю в сутки 26.11.14 «окно» на перегоне Кузьма - Бородулино Свердловской дирекцией по ремонту по пути на 04.12.14 заявлено не было ввиду малой продолжительности «окна» (менее 2 часов).
ПМС-168, в нарушении требований пункта 4.11 «Инструкции о порядке предоставления и использования «окон» для ремонтных и строительномонтажных работ на Свердловской ж.д. - филиале ОАО «РЖД», утвержденной приказом от 17.08.2012 № СВЕРД-395, дали заявку на проведение работ в «окно» менее чем за 3 суток, в аварийном порядке.
Согласно заявки на перегоне Бородулино - Кузьма работало две дрезины ЭЧК и хозяйственный поезд № 8501, сборщик инвентарных рельсов, отправлением со станции Бородулино и прибытием на станцию Кузьма. Ввиду позднего прибытия тепловоза 2ТЭ116 № 345 АБ на станцию Бородулино и производства маневровой работы, поезд № 8501 был отправлен на перегон в «окно» в 10 часов 12 минут и работы не производил.
При следовании по перегону вагонами вперед на 1283 - 1281 км локомотивная бригада следовала со скоростью до 80км/ч, вместо установленной 40 км/ч.
В 12 часов 50 минут поезд № 8502 отправился со станции Кузьма и следовал до станции Бородулино, маршрут приема был приготовлен на 4 приемо-отправочный путь
ДСП станции Бородулино Фистина С.С. начиная с 3 блок участка приближения вызывала по радиостанции машиниста поезда № 8502
Проскурякова Н.А., чтобы предупредить о том, что он следует на боковой путь на стоянку. На вызов ДСП машинист поезда № 8502 не отвечал. ДСП станции Бородулино Фистина С.С. вызов машиниста повторяла неоднократно.
В 13 часов 06 минут поезд № 8502 проследовал входной светофор «Ч» станции Бородулино, сигнализирующий двумя желтыми огнями со скоростью 63 км/ч. При скорости движения 58 км/час машинист производит ступень торможения разрядкой тормозной магистрали 0,7 кгс/см2, с последующим отпуском тормозов при скорости 28 км/час. Тормозной путь составил 600 метров. В 13 часов 09 минут при скорости движения 22 км/час происходит смена сигнала на локомотивном светофоре с «желто-красного» на «красный», с последующим срабатыванием ЭПК и снижением давления в тормозной магистрали до нуля. Тормозной путь составил 60 метров. После остановки локомотивная бригада осадила поезд в пределы 4 пути.
При проследовании поезда № 8502 по оси станции Бородулино ДСП Фистина С.С. заметила, что поезд следует по 4 приемо-отправочному пути без снижения скорости и в 13 часов 24 минуты, по данным системы АСКТ, перевела стрелку № 1 по направлению стрелки № 7, приготовив тем самым маршрут с 4-го пути на четный путь перегона Бородулино - Верещагино.
При проверке начальником станции Бородулино Фёдоровой Ю .В. выявлено неадекватное состояние локомотивной бригады и произведено закрепление состава тормозными башмаками. Вызваны сотрудники транспортной полиции, бригада направлена на медицинское освидетельствование.
По результатам проведенного медицинского освидетельствования содержание алкоголя в крови у машиниста Проскурякова Н.А. составило 3,07 промилле, у помощника машиниста Быкова А.С. 1,64 промилле.
Руководителями эксплуатационного локомотивного депо Пермь- Сортировочная упущен контроль за работой машинистов-инструкторов. Машинист-инструктор Завьялов А.Н. в нарушение требований «Положения о машинисте-инструкторе локомотивных бригад ОАО «РЖД» от
30 октября 2014 г. № 2565р контрольно-инструкторские поездки
с локомотивными бригадами не проводит. Так, 04.10.2014 при проведении КИП с машинистом Гришиным С.А. отметка в журнале выездов и маршруте машиниста формы ТУ-ЗВЦУ отсутствует. 06.10.2014 данный машинист- инструктор дежурит в депо согласно графика с 18 часов 00 минут до 06 часов 00 минут и одновременно с 19 часов 00 минут до 02 часов 00 минут проводит контрольно-инструкторскую поездку с машинистом Васильевым А.А.
Со стороны дежурных по депо отсутствует контроль за прохождением локомотивными бригадами предрейсового и послерейсового медицинских осмотров. Образцы подписей фельдшеров не обновлялись с октября 2010 года.
В эксплуатационном локомотивном депо Пермь-Сортировочная не отработана система замещения длительно отсутствующих руководителей. С 17.11.2014 заместитель начальника эксплуатационного локомотивного депо Пермь-Сортировочная Дроздов Л.В. находится в очередном отпуске, на момент случая исполняющий обязанности заместителя начальника депо не назначен.
Начальник эксплуатационного локомотивного депо Пермь-Сортировочная Ощепков А.В. проверки на удаленных участках заступления локомотивных бригад, домов отдыха локомотивных бригад, кабинетов профессионального отбора и кабинетов психофизиологической разгрузки, организации проведения предрейсового медицинского осмотра, организации и проведения технического обучения локомотивных бригад не проводит.
В нарушение требований пункта 3 «Положения о Дежурном по эксплуатационному локомотивному депо», утвержденного приказом ОАО «РЖД» 7 августа 2014 г. № ЦТ-149/р дежурный по депо Павлов А.С. не проконтролировал явку локомотивной бригады Проскурякова Н.А.
В нарушение требований пункта 5 приказа Министерства Транспорта Российской Федерации от 16.07.2010 № 154 локомотивная бригада в составе машиниста Проскурякова Н.А. и помощника машиниста Быкова А.С. предрейсовый медицинский осмотр не проходила.
Локомотивной бригадой были нарушены требования главы 3 пункта 15 Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, а также пунктов 99, 100 Приложения 6 к «Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации», утвержденным приказом Минтранса России от 21 октября 2010 г. № 286, и пункта 5 Приложения 1, пункта 25 Приложения 20 к «Инструкции по движению поездов и маневровой работе на железнодорожном транспорте Российской Федерации», утвержденной приказом Минтранса России от 4 июня 2012 г. № 162, в части отвлечения и не наблюдения за показанием светофоров, не выполнения установленного регламента переговоров между машинистом и помощником машиниста, следование со
скоростью, не обеспечивающей своевременную остановку у запрещающего сигнала.
В соответствии с требованиями приказа Минтранса России от 25 декабря 2006 г. № 163 «Об утверждении положения о порядке служебного расследования учета транспортных происшествий и иных, связанных с нарушениями правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, событий», с учетом изменений и дополнений согласно требований приказа Минтранса России от 5 ноября 2008 г. № 180, данное иное событие принять к учету как проезд железнодорожным подвижным составом запрещающего сигнала светофора и отнести по ответственности за эксплуатационным локомотивным депо Пермь-Сортировочная Свердловской дирекции тяги.
