T1000

Техническое заключение
по случаю группового смертельного травмирования работников Шимановской дистанции пути (ПЧ-15) Забайкальской Дирекции инфраструктуры

29 июня 2013 г. г. Шимановск

28 июня 2013 года в 02 часа 13 минут местного времени машинист поезда №2540 Михедов А.Е. сообщил ДСП Мухинская Кожиной, диспетчеру ПЧ Турановой В.В., что на 7674 км пк 5 перегона Ту – Мухинская в колее и на балластной призме лежат два посторонних предмета, похожих на человеческие тела.
27.06.2013 рабочей группой с Октябрьской ж.д. на 7672 км пк 9 четного пути перегона Ту - Мухинская выявлены нулевые зазоры в местах установки рельса временного восстановления.
27.06.2013 в 16-05 было выдано предупреждение №1486 с 24.00 до 02.00 местного времени на перегоне Ту – Мухинская, четного пути 7672 км пк 8 (при фактическом месте работ на пк 9) на смену рельса по форме 2. Предупреждение на работу груженного вагончика по форме 4 выдано не было.
В соответствии с инструктажем, проведенным ПЧ Шимановская Кравцовым С.И. ПД Болдыреву А.Ю. было выдано задание на смену рельса временного восстановления на 7672 км пк 8 четного пути перегона Ту – Мухинская бригадой в количестве 8 монтеров пути и 2 сигналистов (в соответствии с технологической картой №3.8, утвержденной ПЧ-15) с оформлением приказа №458/О «Об изменении режима работы» 11-ти работникам ПД-8, включая дорожного мастера.
В нарушение приказа №458/О ПД Болдырев А.Ю. для производства работ сформировал бригаду из 4 монтеров пути: Стародубова В.М., Зотина С.В. Мельничука С.П., Гегамяна А.В. Бригада под руководством ПД Болдырева А.Ю. на машине «Урал» № В901УТ, загрузив 2 портальных крана и инструмент, выехала со ст. Мухинская к месту производства работ. Остановились на 7674 км пк 5. Далее направились к месту производства работ по пути с модероном, груженным инструментом (рельсорезным, сверлильным станками, кислородным баллоном и т.д.) на 7672 км пк 9, без наличия предупреждения по форме 4 и не оградившись сигналистами. Портальные краны были оставлены в автомашине.
В нарушение порученной ПЧ Кравцовым С.И. замены рельса ПД Болдырев А.Ю. принял решение по устройству дополнительной рубки путем разреза плети газопламенным способом, с последующим торцеванием и сверлением болтовых отверстий с установкой накладок, регулировкой зазоров. При этом работы выполнялись без запроса ДСП и без ограждения места работ сигналами остановки.
После завершения работ бригада отправилась с модероном к автомашине по четному пути по ходу движения поездов без ограждения сигналистами
Со слов машинистов проходящих поездов:
Машинист поезда № 2004 Кулаков при проследовании 7672 км пк 9 около 01-25 местного времени видел работников, пропускающих поезд стоя на обочине четного пути.
Машинист нечетного поезда № 4901 Шалтаев около 01-25 местного времени видел людей, стоящих на обочине четного пути на 7672 км пк 9.
Из объяснения машиниста поезда № 2001 Фокина В.А.: около 01-40 местного времени при следовании на 7674 км видел группу в оранжевых жилетах, которые везли модерон с инструментом по четному пути. При подаче звукового сигнала тифоном и свистком они остановились и поприветствовали нас поднятием руки. Машинист Фокин В.А. действий, предусмотренных системой информации «Работник на пути», не предпринял – не передал сообщения машинисту встречного локомотива и ДСП о нарушении бригадой правил схода с пути при пропуске поезда по соседнему пути. В это время на 7673 км следовал встречный поезд № 2640 с негорящим прожектором. Машинист Фокин В.А перемигнул ему прожектором, давая понять, что у него не горит прожектор. При проследовании четного поезда в кабине у них горел свет, помощник машиниста стоял у рабочего места машиниста и подавал сигнал бодрствования путем поднятия руки.
Из объяснения машиниста поезда № 2640 Литвинцева А.А.: при проследовании данного участка в 01-45 местного времени он работников пути не видел.
Из объяснения машиниста поезда № 2842 Подгорбунского В.Н.: при проследовании данного участка в 01-54 местного времени увидел фрагмент оранжевой одежды, монтеров пути на данном перегоне не видел.
Из объяснения машиниста поезда № 2540 Михедова А.Е.: на 7672 км пк 8 имелось предупреждение. При подъезде к данному месту подавал оповестительные сигналы механическим приводом тифона, но на данном километре и пикете никого не было. На 7674 км пк 5 в 2-13 увидел два посторонних предмета в пределах 30 метров, похожих на человеческие тела. Один находился в колее, другой на балластной призме с правой стороны по ходу движения. Оба тела находились в габарите. Сообщил об этом ДСП Мухинская Кожиной.

Нарушения со стороны бригады ПД-8:
1. ПОТ РО-32-ЦП-652-99: п.п. 2.1.1, 2.1.3, 2.1.4, а также
2. Инструкции по охране труда для монтера пути ОАО «РЖД» ИОТ РЖД 4100612-ЦДРП-035-2012:
пункт 2.7:
При невозможности прохода в стороне от пути или по обочине (в тоннелях, на мостах, при разливе рек, отсутствии обочин, во время снежных заносов и других случаях) допускается проход по пути с соблюдением следующих мер предосторожности:
на двухпутном участке необходимо идти навстречу поездам правильного направления движения, помня о возможности следования поездов и по неправильному направлению, для чего следует ориентироваться по показаниям светофоров;
необходимо следить за приближением поездов и сигналами специально выделенного и проинструктированного монтера пути - сигналиста, идущего впереди группы работников, а также выполнять указания руководителя, идущего сзади;
группу должны ограждать сигналами остановки (днем - развернутым красным флагом, ночью - фонарем с красным огнем руководитель работ и сигналист).
В условиях плохой видимости (в крутых кривых, глубоких выемках, в лесной или застроенной местностях, а также в темное время, в туман, метель и других случаях), кроме того, группу должны ограждать два сигналиста. Один из сигналистов должен следовать впереди, а другой сзади группы на расстоянии Б, установленном для проверяемого участка в зависимости от руководящего спуска и максимальной допускаемой скорости движения поездов. При этом у руководителя работ должна быть радиосвязь с сигналистами. Исправность радиосвязи и соблюдение дистанции (расстояния Б) должны контролироваться у каждого пикетного и километрового знака.
пункт 3.2.4
На участке с установленной скоростью не более 140 км/ч монтеры пути при приближении поезда должны убрать инструмент, материалы и сойти на ближайшую обочину земляного полотна на расстояние не менее 2 м от крайнего рельса, когда поезд находится на расстоянии не менее 400 м.
пункт 3.9.16
Перевозку путевого инструмента и материалов на путевых вагончиках, двухколесных однорельсовых или одноосных тележках должны производить специально назначенные монтеры пути в количестве, достаточном (но не менее двух человек), чтобы заблаговременно до подхода поезда снять груз и убрать с пути тележки (путевые вагончики). В пути следования они должны сопровождаться сигналистами.
пункт 3.9.19
Для пропуска поезда монтеры пути должны снять с пути однорельсовые тележки, путевые вагончики, материалы, инструмент и отойти на обочину пути на расстояние, указанное в пункте 3.2.4 настоящей Инструкции, и на 5 м от тележки, вагончика, материалов, инструмента в сторону приближающегося поезда.

3. Инструкции по обеспечению безопасности движения поездов при производстве путевых работ, утв. 29.12.2013:
пункт 10.3.2
На перегоне путевые вагончики, съемные портальные краны должны быть ограждены с обеих сторон… Заявки на выдачу предупреждений даются по форме 4.

Нарушения со стороны локомотивных бригад:
1. Инструкции по сигнализации на ж.д. транспорте РФ
Пункт 86
Голова поезда при движении обозначается: днем – одним прозрачно-белым огнем прожектора; ночью дополнительно обозначается двумя прозрачно-белыми огнями фонарей у буферного бруса.

2. Правил технической эксплуатации, утв. 21.12.2010:
Пункт 99 Приложения 6:
При внезапной подаче сигнала остановки или внезапном возникновении препятствия немедленно применить средства экстренного торможения для остановки поезда.
Пункт 24 Приложение № 5 ПТЭ
Не допускается выпускать локомотивы, если имеется неисправность неисправность прожектора, буферного фонаря, освещения, контрольного или измерительного прибора.

3. Нарушение распоряжения ОАО «РЖД» от 27 декабря 2012 г. N 2707p «Об утверждении инструкции по охране труда для локомотивных бригад ОАО «РЖД».
Раздел IV. Требования охраны труда в аварийных ситуациях.
4.1. Общие требования охраны труда при возникновении аварийных ситуаций:
4.1.1. При эксплуатации локомотивов могут возникнуть следующие аварийные ситуации:
возгорание, приводящее к пожару или взрыву;
сход локомотива с рельс;
обрыв контактного провода;
повреждение оборудования при коротких замыканиях в электрических цепях. (Пояснение: неисправность локомотива, в частности перегорание лампы прожектора – является аварийной ситуацией).

4.1.3. При возникновении в пути следования аварийной ситуации, угрожающей безопасности движения поездов или безопасности людей, работающих на путях и подвижном составе, машинист должен принять меры к экстренной остановке поезда, сообщить о случившемся по радиосвязи дежурному ближайшей железнодорожной станции, поездному диспетчеру и определить с ними порядок дальнейших действий.

4. Работы по системе информации "Работник на пути" (распоряжение ОАО «РЖД» от 25 июня 2010 № 1361p)
Пункт 3.1.4.
Если при проследовании поезда по соседнему пути продолжаются работы, и люди не ушли на безопасное расстояние (кроме случаев производства работ в "технологическое окно" в графике движения поездов или при ограждении места работ сигналами остановки при движении поездов до 140 км/ч), прежде, чем информировать об этом дежурного по станции или поездного диспетчера, машинист локомотива (ССПС) должен сообщить о нарушении по поездной радиосвязи машинисту встречного поезда, указав точное место нахождения людей.

Причины несчастного случая и нарушения
1. Не удовлетворительная организация работы - невыдача предупреждения по форме 4 (п. 10.3.2 Инструкции по обеспечению безопасности движения поездов при производстве путевых работ).
2. Нарушение дорожным мастером Болдыревом А.Ю. правил следования с груженным модероном (п.п. 2.1.1, 2.1.3, 2.1.4 ПОТ РО-32-ЦП-652-99, п.п. 2.7, 3.2.4, 3.9.16, 3.9.19 ИОТ РЖД 4100612-ЦДРП-035-2012).
3. Недостаточная бдительность локомотивной бригады поезда № 2640 (машинист Литвинцев А.А.) - п. 99 Приложения 6 ПТЭ.
Также недостаточная бдительность, подтверждаемая нанесением постороннего предмета на локомотивном светофоре зеленого огня в сочетании с неисправным прожектором.
4. Движение поезда № 2640 с неработающим прожектором (п. 24 Приложение
Далее 6 подписей.