Сход локомотива на ст. Киевский СКЖД 21 июня 2022 г.
 

Сход локомотива на ст. Киевский СКЖД 21 июня 2022 г.

21 июня 2022 г. в 15 час. 02 мин. на железнодорожной станции Киевский Краснодарского центра организации работы железнодорожных станций при выезде с путей базы отстоя пассажирских вагонов Пассажирского вагонного депо Новороссийск - Северо-Кавказского филиала АО «ФГТК» маневрового состава, состоящего из 13 пассажирских вагонов локомотивом серии ЧМЭЗТ №6999 вперед под управлением машиниста эксплуатационного локомотивного депо Краснодар С... при скорости 12 км/ч допущен проезд запрещающего показания маневрового светофора М8 с последующим сходом данного локомотива всеми колесными парами на сбрасывающем остряке № 18.

Причины:

Предварительной причиной явилось нарушение машинистом требований пункта 35 приложения №6 к ПТЭ, в части не наблюдения за показаниями светофоров и положением стрелочных переводов.


______________________




ОАО «РЖД»
ТЕЛЕГРАММА

ИНСТРУКТАЖ
Копия: ЦТ, ПКБ ЦТ
ЦЧС, ЦД, ЦСС, ЦДПО, ЦДРП (передано по ЕАСД)

21.06.2022 в 15 час. 02 мин. на ст. Киевский С-КАВ при выезде с путей базы отстоя пассажирских вагонов маневрового состава локомотивом вперед допущен проезд запрещающего показания маневрового светофора М8 с последующим сходом локомотива всеми колесными парами на сбрасывающем остряке (схема прилагается). В результате расследования установлено:
согласно заявке пассажирского вагонного депо требовалось отправить 7 пассажирских вагонов, находящихся на путях базы отстоя ст. Киевский.
Для выполнения маневровой работы в 11 час. 30 мин. на ст. Киевский
со станции Крымская прибыл маневровый локомотив ЧМЭ3Т № 6999
под управлением машиниста Цеха эксплуатации 9 км ТЧЭ Краснодар
с составителем поездов ст. Крымская.
Маневровый локомотив был подан на территорию базы отстоя пассажирских вагонов и с 11 час. 47 мин. до 14 час. 50 мин. выполнял работу
по формированию группы из 14 вагонов, расположенных на 15, 14, 13 и 5 путях. При выполнении этих маневровых передвижений маршрут приготавливался составителем поездом (по ручным стрелочным переводам),
а светофор М8, ограничивающий выезд с базы отстоя, имел все время разрешающее показание.
В 14 час. 50 мин. ДСП ст. Киевский для производства работ работниками дистанции СЦБ была произведена отмена маршрута от светофора М8
(сигнал был перекрыт).
После отцепки хвостового вагона на пути № 13, включения и опробования тормозов в 15 час. 00 мин. составитель, находясь в тамбуре хвостового вагона, передал команду машинисту на следование назад (локомотивом вперед) за стрелочный перевод № 26. Расстояние между стрелочным переводом и светофором М8 составляет 112 метров,
что значительно меньше длины состава из локомотива и 13 вагонов.
При следовании маневрового состава локомотивом вперед машинистом было допущено отвлечение от наблюдения за сигналами и в 15 час. 02 мин. допущен проезд светофора М8 с последующим сходом локомотива.
Основными причинами происшествия явились следующие нарушения:
отвлечение машиниста от наблюдения за показаниями светофоров и положением стрелочных переводов;
недостаточный уровень знаний машинистом особенностей работы
на путях базы отстоя пассажирских вагонов на ст. Киевский;
упрощение установленного регламента служебных переговоров
(при осуществлении маневровой работы на путях базы отстоя ДСП
не отслеживала перемещения подвижного состава и не участвовала в ведении служебных переговоров. Все маневровые передвижения осуществлялись только по переговорам составитель – машинист);
неисполнение участниками перевозочного процесса местной инструкции о порядке обслуживания и организации движения на путях базы отстоя пассажирских вагонов, в части остановки перед проследованием ручных стрелочных переводов (согласно указанной инструкции перед проследованием стрелочного перевода № 26 маневровый состав должен был быть остановлен и составителем должна была быть проведена проверка правильности приготовления маршрута).
Кроме того, при расследовании установлен ряд сопутствующих нарушений:
машинист, допустивший проезд, вообще не должен был оказаться
на станции Киевский, так как не имел заключения на следование в «одно лицо» на участке Крымская – Киевский;
машинист не проходил более года собеседования с руководителями депо. Аналогичные факты выявлены неоднократно в Цехе эксплуатации 9 км
ТЧЭ Краснодар;
машинист и в смену, когда был допущен проезд, и в период с 18.05.2022 по 20.06.2022 (19 смен) не проходил предрейсовый инструктаж ни через ЭТСО, ни на бумажном носителе. При этом машинист имел действующую карту МЭК и существовала техническая возможность прохождения инструктажа на ЭТСО;
проверки выполнения регламента служебных переговоров на станции Киевский не проводились длительное время и, как следствие, нарушения установленного регламента переговоров не выявлялись.
Оценка функционирования СМБД в Т С-КАВ по результатам последнего аудита ЦТ стала наименьшей на сети (34% соответствия корпоративным требованиям). Недостатки в функционировании СМБД привели к наличию значительных упущений в организации работы ТЧЭ Краснодар.
Для исключения рисков возможных нарушений безопасности движения:
1. Всем Т и ТЧЭ:
1.1. в соответствии с требованиями Положения об организации и проведении инструктажей по безопасности движения работникам локомотивных бригад ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением
ОАО «РЖД» от 14.09.2015 № 2223р, организовать и провести внеочередной инструктаж по допущенному случаю нарушения безопасности движения;
1.2. совместно с ИВЦ рассмотреть до 29.07.2022 анализ срабатывания барьерных функций, а также положение дел с включением или отключением логических контролей;
1.3. пересмотреть до 29.07.2022 графики ежегодных собеседований с работниками локомотивных бригад, предусмотрев охват в течение июля и августа 2022 г. всех работников с просроченным собеседованием
(согласно отчету № 612 в АСУТ).
2. Т С-КАВ в соответствии с Порядком реагирования Дирекции тяги и
ее структурных подразделений на критические отклонения показателей перевозочного процесса в вопросах безопасности движения, утвержденным
в соответствии с приложением N 9 к приказу от 13.01.2022 N ЦТ-1,
ввести в ТЧЭ Краснодар С-КАВ режим РЕЙД и обеспечить проведение соответствующих мероприятий.
3. Направить в ТЧЭ Краснодар С-КАВ для проведения внеплановой проверки и обеспечения качества определения причинно-следственных связей допущенного проезда ревизора ЦТрб Гришина И.В. и ведущего инженера
ЦТэ Иванова И.А.
4. Контроль за исполнением требований настоящей телеграммы возлагаю на и.о. зам. ЦТ Кровякова Д.М.


ЦЗ-ЦТ О.С.Валинский