Сход цистерн на ст. Карталы ЮУЖД 2 сентября 2021 г.
 

Сход цистерн на ст. Карталы ЮУЖД 2 сентября 2021 г.

Техническое заключение
о результатах расследования комиссией ОАО «РЖД» случая
схода железнодорожного подвижного состава на железнодорожной
станции Карталы парк «К», при маневровой работе, не имеющего
последствий крушений н аварий.
06 сентября 2021 г. станция Карталы
1.Обстоятельства транспортного происшествия.
02 сентября 2021 г. в 13 часов 44 минуты местного времени (11 часов 44 минуты московского времени - далее время московское) на путях общего пользования парка «К» железнодорожной станции Карталы Челябинского территориального управления Южно-Уральской железной дороги - филиала ОАО «РЖД», при производстве маневровых передвижений, по выезду с 28го специального пути, с места дислокации пожарного поезда, состоящего из 4 вагонов, весом 294 тонны, 16 осей с тепловозом серии ТЭМ14 № 051 приписки эксплуатационного локомотивного депо Карталы - структурного подразделения Южно-Уральской дирекции тяги, под управлением машиниста Черномора ВС. приписки этого же депо, работающего без помощника машиниста при скорости 6.5 км/ч в режиме тяги (согласно распоряжения ЦЗ-1 Краснощека А.А. от 21.04.2021 г. №858/р установленная скорость 15 км/ч), допущен сход 2-х цистерн-водохранилищ. Машинист остановил маневровый состав служебным торможением. Тормозной путь составил 8 м. Расчетный путь составил 25 м.
При осмотре составителем Барбашиным М.М. механической части тепловоза и состава выявлен сход всех колесных пар по ходу движения первого вагона цистерны-водохранилища № 37634821, и схода первой колесной пары по ходу движения первой тележки второго вагона цистерны- водохранилища № 37635166 приписки к пожарному поезду станции Карталы.
Погодные условия на момент возникновения нарушения безопасности движения: светло, ясно, без осадков, температура воздуха плюс 29°С, ветер юго-западный 5 м/с, порывы до 11 м/с видимость 20 км, штормовое предупреждение не действовало. Сейсмическая активность не зафиксирована.
В ходе первичного осмотра места происшествия признаков несанкционированного вмешательства посторонних лиц в функционирование объектов инфраструктуры ОАО «РЖД» и железнодорожного подвижного состава не обнаружено.
Результаты комиссионного осмотра места происшествия зафиксированы в акте осмотра от 02 сентября 2021 г.
2. Характеристика места транспортною происшествия или иного события.
Железнодорожный путь № 28 общего пользования, протяженностью 130 м (полезная длина составляет 98 м) имеет назначение по АС ТРА «для стоянки пожарного поезда» на балансе Карталинской дистанции пути ЮжноУральской дирекции инфраструктуры, расположен в четной горловине парка «К» станции Карталы, в кривом участке пути радиусом 200 м, протяженностью 98 м., класс пути 4/Е/6, путь - звеньевой, род балласта - щебеночный, род шпал - железобетонные - 145 шт. на 95 метрах, деревянные - 48 шт. на 25 метрах, тип скреплений - КБ, ДО, тип рельса - Р-50, укладка пути - 1976 год IIMC-16, установленная скорость движения 15 км/ч. План и профиль пути: подъем 3,4%о, площадка. Средняя грузонапряженность 2,9 млн.т.брутто/км в год, суммарный пропущенный тоннаж 349,61 млн. т. брутто. Путь не электрифицирован. Загрязненность балласта - более 30%.
В соответствии с распоряжением ОАО «РЖД» от 21 апреля 2021г. № 858/р «Об установлении наибольших допускаемых скоростей движения поездов на Южно-Уральской железной дороге» установленная скорость движения поездов - 15 км/ч. На момент транспортного происшествия на 28-ом пути станции Карталы парк «К» предупреждений об ограничении скоростей не действовало.
Железнодорожная станция Карталы по характеру работы является участковой межгосударственной передаточной станцией и отнесена к внеклассной.
Железнодорожная станция Карталы парк «К» оборудована двухсторонней парковой связью (ДПС), маневровой радиосвязью (СРС), Оперативно - технологической связью (ДСПГ-ДСП), общетехнологической связью (ОбТС), не электрифицированный участок пути.
3. Контрольные н дополнительные сведения.
Маневровый состав из 4 вагонов, вес - 294 тонны, 16 осей. Вагоны загруженные опасными грузами отсутствуют.
Локомотив ТЭМ14 № 051 приписки эксплуатационного локомотивного депо Карталы - структурного подразделения Южно-Уральской дирекции тяги оборудован приборами безопасности АЛС БЛОК, ЭПК, ТСКБМ, КОН. радиостанцией РЛСМ-10, построен на ОАО «ЛТЗ» 30 декабря 2015 г., пробег от постройки 2073 суток; капитальный ремонт и средний ремонт в объеме СР не производился (по пробегу); текущий ремонт ТР-2 производился 29 ноября 2019 г. в СЛД-27 Орск, пробег от ТР-2 613 суток, при норме 1095 суток, техническое обслуживание ТО-3 производилось 12 августа 2021 г. в СЛД-27 Орск, пробег от ТО-3 21 сутки при норме 90 суток, техническое обслуживание ГО-2 производилось 01 сентября 2021 г. в СЛД-25 Аркаим, пробег от ТО-2 23 часа при норме 240 часов.
Машинист тепловоза эксплуатационного локомотивного депо Карталы структурного подразделения Южно-Уральской дирекции тяги Черномор Вадим Сергеевич стаж работы в должности с 04 октября 2010 г., класс квалификации - 1, 1-я группа профотбора, последняя контрольная проверка проведена 05 июня 2021 г. (выполнена машинистом - инструктором Майоровым В.Б ), образование - высшее профессиональное, талон предупреждения по безопасности движения № 1. Аттестация
(периодическая) на знание ПТЭ проведена 08 июня 2017 г В группе риска не состоит. Периодический медицинский осмотр пройден 28 нюня 2021 г.
По состоянию на 02 сентября 2021 г. машинистом отработано 08 часов 00 минут, при норме 16 часов 00 минут. Домашний отдых составил 24 часа 00 минут. С начала 2021 года часов сверхурочной работы допущено 73 часа 23 минуты.
Предрейсовый медицинский осмотр машинистом тепловоза Черномором В.А. пройден 02 сентября 2021 г. в 05 часов 12 минут. В условиях работы имеются опасные и вредные производственные факторы (физические, химические, токсические, раздражающие,
психофизиологические).
Машинист Черномор В.С. обеспечен необходимой технической и технологической документацией (расписание движения поездов, выписки из техническо-распорядительных актов станций обслуживаемых участков, выписки об установленных скоростях движения поездов, местах проверки действия автотормозов, аварийные карточки и рекомендации по действиям в нестандартных ситуациях, режимные карты), инструментом и средствами индивидуальной защиты. Требования эргономики и охраны труда к рабочему месту, согласно проведенного освидетельствования, соответствуют нормам.
Грузовой вагон 2 подвижная единица состава с учетом локомотива № 37634821 (специальный вагон грузового типа - цистерна
водохранилище, модель 7-01), грузоподъемность 60 тонн. Собственник ОАО «РЖД» - ЦДИ ВЧДЭ-5 - ЮурДИ (инвентарный вагон), станция приписки Карталы «816203» Южно - Уральской железной дороги. Построен заводом условное клеймо «143» ОАО «МЗТМ» Донецкой железной дороги в 1982г., Капитальный ремонт проведен 24.09.2014г. в ВЧДР Челябинск АО «ВРК-2» Южно - Уральской железной дороги условное клеймо «600», Текущий ремонт ТР-2 проведен 20.05.2020г. в ВЧДЭ Карталы Южно - Уральской железной дороги условное клеймо «4103», Техническое обслуживание специальных вагонов грузового и пассажирского типов (далее ТОС) проведен 04.02.2021г. в ВЧДЭ Карталы Южно - Уральской железной дороги условное клеймо «4103». Вагон не ремонтируется по пробегу. Вагон груженый. Груз вода.
Грузовой вагон 3 подвижная единица состава с учетом локомотива № 37635166 (специальный вагон грузового типа - цистерна
водохранилище, модель 1528903), грузоподъемность 61 тонна. Собственник
ОАО «РЖД» - ЦДИ ВЧДЭ-5 - ЮурДИ (инвентарный вагон), станция приписки Карталы «816203» Южно - Уральской железной дороги. Построен заводом условное клеймо «22» ОА АлтайВагон Западно - Сибирской железной дороги в 2016г., ТОС проведен 16.02.2021г. в ВЧДЭ Карталы Южно - Уральской железной дороги условное клеймо «4103». Деповской ремонт проведен 31.05.2021 г. в ВЧДЭ Буй Северной железной дороги условное клеймо «387». Вагон не ремонтируется по пробегу. Вагон груженый. Груз вода.
Начальник железнодорожной станции Карталы Южно-Уральской дирекции управления движением структурного подразделения Центральной дирекции управления движением Кормилицын Александр Анатольевич образование - высшее, стаж работы в должности с 24 августа 2018 г., общий стаж на транспорте с 19 окзября 1996 г.
Дежурный по железнодорожной станции Карталы парк «К» ЮжноУральской дирекции управления движением структурного подразделения Центральной дирекции управления движением Рогозина Жанна Валерьевна образование - высшее, стаж работы в должности с 01 января 2011 г., общий стаж на транспорте с 28 августа 1991 г. Предсменный инструктаж проводился 02 сентября 2021 г. начальником станции Кормилицыным А.А. Отдых перед сменной составил 48 часов. Периодический медицинский осмотр пройден 16 февраля 2021 г. Переработка не допущена. За истекший период 2021 года до наступления события в группе риска не состояла. Опасные и вредные производственные факторы отсутствуют. Средствами индивидуальной защиты ооеспечена.
Составитель поездов железнодорожной станции Карталы парк «К» структурного подразделения Южно-Уральской дирекции управления движением структурного подразделения Центральной дирекции управления движением Барбашин Михаил Михайлович образование - начальное профессиональное, стаж работы в должности с 18 ноября 1994 г., общий стаж на транспорте 12 января 19^3 г. Предсменный инструктаж проводился 02 сентября 2021 г. начальником станции Кормилицыным А.А. Отдых перед сменной составил 48 часов. Периодический медицинский осмотр пройден 22 июня 2021 г. Переработка не допущена. За истекший период 2021 года до наступления события в группе риска не состоял. Опасные и вредные производственные факторы отсутствуют. Средствами индивидуальной защиты обеспечен.
Начальник Карталинской дистанции пути Рыбаков Алексей Анатольевич, образование высшее, на железнодорожном транспорте с 22 июля 2002 г., в должности начальника дистанции пути с 18 декабря 2018 г.
Главный инженер Карталинской дистанции пути Саломатин Сергей Владимирович, образование высшее, на железнодорожном транспорте с 01 августа 2000 г., в должности главного инженера дистанции пути с 09 февраля 2017 г.
Начальник эксплуатационного участка № 1 Карталинской дистанции пути Эрлих Николай Федорович, образование высшее, на железнодорожном транспорте с 07 июня 1994, в должности начальника участка с 11 ноября 2014 г. Опасные и вредные производственные факторы отсутствуют. Средствами индивидуальной защиты обеспечен, обеспечен необходимой технической и технологической документацией.
Дорожный мастер линейного участка № 2 Карталинской дистанции пути Шутпаев Ринат Муратович, образование высшее, на железнодорожном транспорте с 14 августа 2006 в должности дорожного мастера с 26 апреля 2011 г. Опасные и вредные производственные факторы отсутствуют. Средствами индивидуальной защиты и инструментом обеспечен, обеспечен необходимой технической и технологической документацией.
Бригадир (освобожденный) по текущему содержанию и ремонту пути и искусственных сооружений линейного участка № 2 Карталинской дистанции пути Кривонос Александр Валериевич, образование начальное
профессиональное, на железнодорожном транспорте с 14 июня 2006 г., в должности бригадира пути с 22 сентября 2016 г. Опасные и вредные производственные факторы отсутствуют. Средствами индивидуальной защиты и инструментом обеспечен, обеспечен необходимой технической и технологической документацией.
Периодичность проверки 28-го пути парка «К» станции Карталы путеизмерительными тележками, согласно пункта 4.4. таблица 2 «Положения о порядке контроля состояния главных и станционных путей
путеизмерительными средствами», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 07 апреля 2017 г. № 678р, старшим вице президентом ОАО «РЖД» Г.В. Верховых, составляет 1 раз в 6 месяцев.
Проверка путеизмерительными средствами проводилась:
03 марта 2021 г. путеизмерительная тележка АКНОП № 1950 оператор Селезнёв Д.Н всего отступлений 2 степени - 9 шг., 3 степени - 0 шт., 4 степени - 0 шт., километр оценен «удовлетворительно». Зафиксировано в ведомости оценки состояния пути (Ф.ПУ-32ПТ) от 04.03.2021г.
По результатам осеннего осмотра путевого хозяйства на 28 пути парка «К» станции Карталы с 01 сентября 2020 года по 15 октября 2020 года под председательством главного инженера дистанции пути Саломатина С.В. выявлены замечания: недовернутые шурупы одиночные 14 шт. (устранено 18 сентября 2020 г.), недобитые костыли - 14 шт. (устранено - 12 октября 2020 г). Зафиксировано в акте осмотра проведенного в период с 1 сентября по 15 октября 2020г.
По результатам весеннего генерального осмотра пути проведенного в период с 19 апреля 2021 года по 16 июня 2021 года под председательством главного инженера дистанции пути Саломатина С.В. выявлены замечания: «Куст» из 3-х негодных деревянных шпад - 1 шт. (устранено - 20 июля 2021г.), Недовернутые шурупы одиночные 22 шт. (устранено - 20 июля 2021 г.). Зафиксировано в акте осмотра проведенного в период с 19 апреля по 16 июня 2021г.
Комиссионный месячный осмотр станции проведбн 02 июля 2021 года под председательством и.о. ДС станции Карталы Гусельцева К.А., всего в парке «К» на станции Карталы на 28 пути парка «К» выявлено одно замечание - деформированные клеммные болты (устранено 13 июля 2021 года). Зафиксировано в акте осмотра от 6 июля 2021г.
По результатам осмотра 28 пути парка «К» станции Карталы проведенного исполняющим обязанности ПК-2 Койновым В.С. 28 июля 2021 года, выявлено одно замечание по зарастанию кустарником и травой (устранено 24 августа 2021 года). Зафиксировано в акте осмотра проведенного 28 июля 2021 г.
4. Последствия нарушения безопасности движения.
Погибших и пострадавших людей нет, нарушений условий жизнедеятельности людей, ущерба нанесенных имуществу физических лиц, повреждении устройств контактной сети, устройств СЦБ и связи не допущено. Вред окружающей среде и экологии не причинен. Движение поездов по станции Карталы не прерывалось.
В результате схода на 28 специализированном пути повреждено 20 деревянных шпал и 8 стыковых болтов.
В ходе осмотра технического состояния вагона №37634821 выявлены следующие повреждения: колесные пары 0005-65988-1988, 0039-71665-1996, 0005-181145-1976, 0029-833517-1990 имеют следы схода, подлежат
исключению по причине не ремонтопригодности; боковые рамы №56873 условное клеймо завода-изготовителя «33» год изготовления 2005, № 14128 условное клеймо завода-изготовителя «33» год изготовления 2005, № 73344 условное клеймо завода-изготовителя «33» год изготовления 2005, № 76509 условное клеймо завода-изготовителя «33» год изготовления 2005 и надрессорные балки № 5316 условное клеймо завода-изготовителя «12» год изготовления 2020, № 5018 условное клеймо завода-изготовителя «12» год изготовления 2020 подлежат исключению из инвентаря по причине участия в сходе.
В ходе осмотра технического состояния вагона № 37635166 выявлены следующие повреждения: колесная пара 1175-43969-2015 имеет следы схода, подлежит среднему ремонту; боковые рамы № 607266 условное клеймо швода-изготовителя «22» год изготовления 2015, № 608496 условное клеймо завода-изготовителя «22» год изготовления 2015 и надрессорная балка № 5116 условное клеймо завода-изготовителя «12» год изготовления 2020 первой по ходу движения тележки подлежат исключению из инвентаря по причине участия в сходе.
В результате допущенного схода вагоны №37634821, №37635166 повреждены в объеме текущего отцепочного ремонта.
Для ликвидации последствий схода, в 13 часов 06 минут 02 сентября 2021 г., приказом № 26 ДГС Гумерова Р.Н. поднят восстановительный поезд станции Карталы.
В 14 часов 20 минут 02 сентября 2021 г. цистерна № 37635166 установлена на путь. В 14 часов 28 минут цистерна № 37634821 установлена на путь. Движение по 28 пути открыто со скоростью установленной распоряжением ЦЗ-1 Краснощека А.А. от 21 апреля 2021г. № 858/р «Об установлении наибольших допускаемых скоростей движения поездов на Южно-Уральской железной дороге» 03 сентября 2021 г. в 15 часов 00 минут.
Справки, акты о повреждении подвижного состава, технических средств инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, результаты фото фиксации последствий события, прилагаются.
Сведения зафиксированы и перечислены на основании актов осмотра тепловоза и места происшествия.
5. Меры незамедлительного характера, принятые в ходе расследования, и действия комиссии ОАО «РЖД» на месте
транспортного происшествия или иного события.
Путь № 28 парка «К» станции Карталы закрыт для движения подвижного состава до устранения неисправностей, возникших после схода вагонов цистерн-водохранилищ № 37635166 и № 37634821.
Организованы работы по восстановлению поврежденного участка пути.
Проанализирован режим управления локомотивом и автотормозами, изучена необходимая документация, проведен опрос причастных работников и взяты письменные объяснения с причастных лиц.
Машинисту тепловоза Черномору В.С. по прибытию в
эксплуатационное локомотивное депо Карталы Южно-Уральской дирекции тяги проведено медицинское освидетельствование. Замечаний по психофизическому состоянию не выявлено. Признаки употребления алкоголя, наркотических средств и иных токсических веществ отсутствовали. На основании чего составлен протокол медицинского освидетельствования от 02.09.2021г.
Для определения причинно-следственных связей допущенного транспортного происшествия на 28 специальном пути станции Карталы парка «К» были выполнены следующие действия с учетом требований.
- проведена фотосъемка и видеосъемка последствий события и фактов ему предшествующих, составлена схема схода;
- проведен натурный осмотр места события, за 100 м до места схода и 50 м после места схода, в ходе которых контролировалась ширина колеи и положение пути по уровню через 2 м пути, с измерением бокового износа рельсов и промером стрел изгиба от хорды длиной 20 м;
- проверено техническое состояние кривой от стрелочного перевода № 306 по направлению специального железнодорожного пути № 28 по шаблону и уровню, состояние балластной призмы, состояние стыковых зазоров, ступенек в стыках, износ рельс, расположение в плане и профиле. Геометрические промеры проведены путевым шаблоном Г1Ш-1А № 15967 дата следующей проверки 23 ноября 2021 г., штангенциркуль 11ШВ «Путеец» № 9765 дата следующей проверки 23 ноября 2021 г. в местах установленных в соответствии с требованиями таблиц 3.6 и 3.7 Инструкции по текущему содержанию железнодорожного пути, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 08.06.2020 г. № 1227р. Результаты осмотра зафиксированы в акте от 02 сентября 2021 г.;
- проведен анализ графических диаграмм путеизмерительной тележки;
- проверено техническое состояние тепловоза ТЭМ14 № 051, автотормозное оборудование, приборы безопасности и радиостанция тепловоза;
- проверено техническое состояние ходовых частей, автосцепного устройства, автотормозного оборудования вагонов №37634821, №37635166, результаты комиссионного осмотра отражены в акте комиссионного осмотра от 03 сентября 2021 г.;
- проведена расшифровка файлов регистрации параметров движения тепловоза ТЭМ14 № 051, результаты зафиксированы в справке по расшифровке модуля памяти КПД-ЗП от 02 сентября 2021 г.;
- проведена проверка видимости сигналов (нарушений не выявлено), соответствует требованиям пункта 4 Приложения № 3 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. № 286;
- проведена проверка работы регистраторов переговоров, устройства двухсторонней парковой связи, устройств радиосвязи, поездной диспетчерской связи, устройств радиосвязи локомотива ТЭМ14 № 051, прослушан регламент регистратора переговоров на стационарном регистраторе САПФИР № 41687-9956-242 «ОСНОВНОЙ» (проверка 14 декабря 2020 г.) комнаты радиосвязи поста ЭЦ станции Карталы, по итогам прослушивания составлен акт от 02 сентября 2021 г.;
- прослушаны записи служебных переговоров причастных лиц, ДСПЦ Ерзянкина Е.В., составителя поездов Барбашина М.М., машиниста маневрового локомотива ТЭМ14 №051 Черномора В.С.;
В целях установления ошибочных действий, нарушающих установленные правила безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта при выполнении технологических процессов работы, имеющих прямое отношение к расследованию нарушения, рассмотрена хронология действий работников, результаты зафиксированы в схеме события, связанного с нарушением безопасности движения.
6. Результаты проведенных экспериментов и исследований.
Нарушений режима ведения локомотива и управления тормозами, со стороны машиниста не выявлено.
Регистраторы переговоров, устройства двухсторонней парковой связи и радиосвязи, поездная диспетчерская связь, устройства радиосвязи локомотива, устройства сигнализации, централизации работают исправно.
Техническое состояние ходовых частей, автосцепного устройства, автотормозного оборудования вагонов №37634821, №37635166,
соответствует Инструкции по техническому обслуживанию вагонов в эксплуатации №808-2017 ГЖБ ЦВ, утвержденной Советом по железнодорожному транспорту государств-участников Содружества,
протокол от 21 -22 мая 2009 г. №50.
При комиссионном осмотре и инструментальном обмере сошедшего вагонов №37635166 и №37634821 отклонений от требований Руководящего документа по ремонту тележек грузовых вагонов тип 2 ГОСТ 9246 с боковыми скользунамн зазорного типа. Общее руководство по ремонту РД 32 ЦВ 052-2009, утвержденного Советом по железнодорожному транспорту государств-участников Содружества (протокол от 14-15 мая 2019 г. №70) с изменениями и дополнениями не установлено.
Отклонений от нормативов предельно допустимых износов узлов и деталей в эксплуатации в межремонтный период, регламентируемых распоряжением от 01 июня 2009г. №1145р «О вводе нормативов предельно допустимых в эксплуатации износов узлов и деталей тележки модели 18-100, превышение которых может привести к сходу с рельсов», утвержденного вице-президентом ОАО «РЖД» А.В. Ворогилкиным, не установлено.
При осмотре и инструментальной проверке 28 пути парка «К» станции Карталы выявлено: в кривой R=200 м кустовая дефектность деревянных шпал (кусты из 3-5 шпал), уклоны отводов ширины колеи до 10 мм, в стыку рельсов рубка длиной 4,51 м, на расстоянии 100 мм от стыка рельсовой рубки ширина рельсовой колеи составляет 1554 мм, в месте провала 1-й колесной пары первой по ходу движения тележки вагона цистерны-водохранилища № 37634821 ширина рельсовой колеи составляет 1558 мм, имеются следы отжатия левого по ходу движения неупорного рельса и последствия схода.
На левом рельсе по ходу движения, на расстоянии 1110 мм от стыка (рельсовая рубка 4,51 м) выявлены следы провала 1-й колесной пары первой по ходу движения тележки вагона цистерны-водохранилища № 37634821 с последующим отжатнем левого рельса и последующим сходом 3 и 4 по ходу движения колесных пар второй тележки цистерны-водохранилища № 37634821 и далее 2-й колесной пары 1-й тележки цистерны-водохранилища № 37634821 и одной колесной парой первой по ходу движения тележки цистерны № 37635166. В сошедшем состоянии вагоны цистерны- водохранилища проследовали 14,6 м.
Наличие балласта в шпальных ящиках, соответствуют требованиям Инструкции по текущему содержанию железнодорожного пути, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 14 ноября 2016 г. № 2288/р. Боковой износ рельс составил от 0 до 1 мм при норме до 20 мм включительно, в соответствии с пунктом 7.1.4 таблицы 3 «Инструкции дефектов рельс классификации, каталога параметров дефектных и остродефектных рельс» от 23 октября 2014 г. № 2499р.
7. Нарушения нормативных документов, допущенные причастными лицами.
Начальником Карталинской дистанции пути Рыбаковым А.А.:
- в нарушение требований пункта 16 Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. №286 не обеспечено содержание железнодорожного пути в исправном техническом состоянии;
- в нарушение требований пунктов 2.2.1, 2.2.3, 2.2.5 Инструкции по текущему содержанию железнодорожного пути, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 14 ноября 2016 г. № 2288/р, пунктов 5 и 6 Инструкции по содержанию деревянных шпал, переводных и мостовых брусьев железных дорог колеи 1520 мм, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 1 октября 2018 г. № 2159/р, в части неудовлетворительного текущего содержания кривого участка с наличием ослабленных промежуточных скреплений, не обеспечивающих необходимую горизонтальную и вертикальную жесткость;
- в нарушение требований пункта 4.2.1.7. Инструкции по текущему содержанию железнодорожного пути, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 14 ноября 2016 г. № 2288/р не обеспечено качественное проведение сплошного весеннего комиссионного осмотра пути в структурном подразделении;
- в нарушение требований пункта 1.1 распоряжения ОАО «РЖД» от 01 октября 2018 г. №> 2160/р «Об утверждении Положения об учете, расследовании и анализе отказов в работе технических средств на инфраструктуре ОАО «РЖД» с использованием автоматизированной системы КАСАНТ и Положения об учете, расследовании и анализе технологических нарушений в перевозочном процессе на инфраструктуре
ОАО «РЖД» с использованием автоматизированной системы КАСАНТ» данное нарушение безопасности движения не принято к учету как отказ технических средств в системе КАСАНТ.
Главным инженером Карталинской дистанции пути Саломатиным С.В. в нарушение пунктов 7.1, 7.2 Положения о проведении генерального весеннего и осеннего осмотров железнодорожного пути и сооружений, введенного в действие распоряжением ОАО «РЖД» от 05 сентября 2018 г. № 1%1/р при проведении генерального весеннего осмотра пути и
сооружений в 2021 г. кривая малого радиуса 28 пути дислокации пожарного поезда станции Карталы на деревянном основании не усиленная подкладками КД не принята к учету как «потенциально опасное место».
Дежурная по железнодорожной станции Рогозина Ж.В. в нарушении требований пункта 14 «Общих положений» Инструкции по движению поездов и маневровой работе на железнодорожном транспорте Российской Федерации, являющейся Приложением №8 к правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных Приказом Минтранса России от 21.12.2010г. №286, при получении информации о неисправности пути, не оформила запись в журнале осмотра железнодорожных путей, стрелочных переводов, устройств СЦБ, связи и контактной сети формы ДУ-46.
Также в нарушение требований пункта 3.3 распоряжения ОАО «РЖД» от 01 октября 2018 г. № 2160/р «Об утверждении Положения об учете, расследовании и анализе отказов в работе технических средств на инфраструктуре ОАО «РЖД» с использованием автоматизированной системы КАСАНТ и Положения об учете, расследовании и анализе технологических нарушений в перевозочном процессе на инфраструктуре ОАО «РЖД» с использованием автоматизированной системы КАСАНТ» не обеспечила формирование в системе ГИД «Урал-ВНИИЖТ» пометки о данном случае нарушения безопасности движения при маневровой работе.

8. Действия или бездействие причастных руководителей, способе!вовавшне возникновению системных нарушений в вопросах пре (упреждения аварийности.
Начальником Карталинской дистанции пути Рыбаковым А.А.:
- в нарушение требований пункта 1 Приложения № 1 к Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. №286, не обеспечено по прочности, устойчивости и состоянию безопасное и плавное движение поездов со скоростью, установленной на данном участке;
- в нарушение требований пункта 7 Правил реализации в холдинге «РЖД» системных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов, утвержденных распоряжением ОАО «РЖД» от 30 сентября 2006 г. № 2006р, при проведении генеральных и комиссионных осмотров путей станции Карталы не выявлены неисправности угрожающие безопасности движения поездов установленным скоростям движения для данных участков и не приняты меры по их устранению;
- в нарушение требований пункта 7.3 Положения о проведении генерального весеннего и осеннего осмотров железнодорожного пути и сооружений, введенного в действие распоряжением ОАО «РЖД» от 05 сентября 2018 г. № 1961/р не предоставлены предложения в дирекцию инфраструктуры и службы пути о включении отдельных видов работ в среднесрочную программу ремонта пути, обеспечению в первоочередном порядке «потенциально опасного места» (28 путь парка «К» станции Карталы) материалами верхнего строения для выполнения работ при текущем содержании пути.
Начальником железнодорожной станции Карталы Кормилицыным А.А. в нарушение требований пункта 11 раздела 3 Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. №286, не обеспечена безопасность движения и эксплуатация железнодорожного транспорта, не осуществлялся контроль за соблюдением работниками требований настоящих Правил.

9. Причинно-следственные связи.
Анализом причинно - следственных связей в соответствии с методикой определения причинно следственных связей нарушений безопасности движения, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 29 декабря 2017 г. № 2832р установлено, что непосредственной причиной схода явился провал 1-го по ходу движения левого колеса Пой колесной пары вагона цистерны- водохранилища № 37634821 с последующим отжатием левого рельса и сходом 3 и 4 по ходу движения колесных пар второй тележки цистерны- водохранилища № 37634821 и далее 2-й колесной пары 1-й тележки цистерны-водохранилища № 37634821 и одной колесной парой первой левой по ходу движения тележки цистерны № 37635166.
Основной причиной схода цистерн - водохранилищ пожарного поезда станции Карталы явилось совокупность отступлений от требований Инструкции по текущему содержанию пути, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 14 ноября 2016 г. № 2288р. в части содержании ширины рельсовой колеи по шаблону, а также наличие кустовой дефектности деревянных шпал.
Сопутствующей причиной явилось не выполнение требований пунктов 7.1, 7.2 Положения о проведении генерального весеннего и осеннего осмотров железнодорожного пути и сооружений, введенного в действие распоряжением ОАО «РЖД» от 05 сентября 2018 г. № 1961/р кривая малого радиуса (200 м) 28 пути дислокации пожарного поезда станции Карталы на деревянном основании не усиленного подкладками КД не принята к учету как «потенциально опасное место».
Системной причиной данного события явилось нарушение требований пунктов 2.2.1, 2.2.5 Инструкции по текущему содержанию
железнодорожного пути, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 14 ноября 2016 г. № 2288/р, пунктов 5 и 6 Инструкции по содержанию деревянных шпал, переводных и мостовых брусьев железных дорог колеи 1520 мм, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 1 октября 2018 г. № 2159/р, работниками Карталинской дистанции пути в части
неудовлетворительного текущего содержания кривого участка с наличием ослабленных промежуточных рельсовых скреплений, не обеспечивающих необходимую горизонтальную и вертикальную жесткость, а также не принятие руководителями Карталинской дистанции пути неотложных мер по устранению возникших неисправностей пути № 28 дислокации пожарного поезда станции Карталы.

10. Выводы и рекомендации.
На основании вышеизложенного и в соответствии с требованиями пункта 4 Положения о классификации, порядке расследования и учета транспортных происшествий и иных событий связанных с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного
транспорта, утвержденного приказом Минтранса России от 18 декабря 2014 г. № 344 (в редакции приказов Минтранса России от 29 июля 2016 г. № 217, от 01 июня 2018 г. № 218) данное событие, связанное с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного
транспорта классифицировать как сход железнодорожного подвижного состава на железнодорожной станции, при маневровой работе, не имеющий последствий крушений и аварий, и отнести по учету и ответственности за Карталинской дистанцией пути.
На основании предварительной информации, по результатам допущенного нарушения безопасности движения, материальный ущерб составил 881036,15 рублей.

Рекомендации:
Начальнику Карталинской дистанции пути Рыбакову А.А.:
1. провести внеочередные технические занятия с причастными работниками по изучению Положения о проведении генерального весеннего и осеннего осмотров железнодорожного пути и сооружений, введенного в действие распоряжением ОАО «РЖД» от 05 сентября 2018 г. № 1961/р, с принятием зачетов;
2. в срок до 01.10.2021 г. в ходе проведения осеннего осмотра пути и сооружений организовать и провести проверки кривых участков пути
радиусом 204 м и мснсс на лсрсвяммом основании. нс усиленных подкладками КД При выявлении таких МССГ принять к учет) в соответствии с ра мелом 7 Положения о про велении 1снсралыюю весеннею и осеннею осмотров желстнолорожною п\ ги и сооружений, введенною в лейс1вие распоряжением ОАО «РЖД» от 05 сентября 20IX i. JVJ IОб1 р.