Admin

Системный сбой

23 марта на перегоне Махерово – Оленино допущен сход подвижного состава


Как сказано в отчёте комиссии, причиной чрезвычайной ситуации стал «выкол головки остродефектного рельса длиной 790 мм». Это выяснилось при осмотре поезда, который был остановлен вследствие срабатывания аппаратуры КТСМ, отреагировавшей на волочение деталей.

В тот день остродефектный рельс на 288 км выявили дефектоскописты Ржевской дистанции пути. Согласно инструкции, они оградили опасное место щитами, установили сигнальные знаки и выдали предупреждение об ограничении скорости до 15 км/ч. Но дежурная по станции Оленино не передала его локомотивной бригаде грузового поезда 2940. А машинист и помощник, не обратив внимания на выставленные предупреждающие сигналы, проехали опасный участок на скорости 67 км/ч.
В результате остродефектный рельс не выдержал динамических нагрузок, произошло разрушение бесстыкового пути. С рельсов сошли два вагона, которые проследовали в составе поезда 3,1 километра. Они нуждаются в текущем ремонте. Также на протяжении этого расстояния повреждены клеммы и закладные болты. Более чем на шесть часов на перегоне было остановлено движение.

Каждый понадеялся на другого
Хотя ответственность за ЧП возложена на локомотивное эксплуатационное депо Ржев, Виктор Степов считает, что вина в сходе подвижного состава лежит также на движенцах и путейцах, которые не обеспечили замену остродефектного рельса в течение трёх часов, как того требуют нормативные документы.
– Данный случай выявил цепь нарушений от рядового исполнителя до руководителя. А это свидетельствует уже о системных недоработках в сфере обеспечения безопасности движения. Поэтому решение проблемы требует комплексного подхода, – сказал он.
На разборе ЧП была дана оценка профессиональных качеств каждого причастного. Накануне анализ причин события провели в структурных подразделениях. Главный ревизор ОЖД по безопасности движения Валерий Танаев представил перечень допущенных нарушений. Так, начальник станции Оленино Ольга Шевелёва не проконтролировала передачу предупреждения об ограничении скорости локомотивной бригаде. Давая объяснение, она рассказала, что понадеялась на дежурную по станции, а сама уехала домой, так как у неё заболел ребёнок.
Руководитель магистрали подчеркнул, что ДС – ключевая фигура в деле координации деятельности железнодорожных предприятий. И как на него можно положиться, если он в условиях нештатной ситуации способен покинуть рабочее место?
В депо Ржев ослаблен контроль за работой локомотивных бригад и машинистов-инструкторов. Претензии были предъявлены также руководителям дирекций тяги, пути, по управлению движением, заместителю главного ревизора по Московскому направлению и ревизору движения.

Просчёты в расчётах
В общей сложности к ответственности привлечены 11 человек: из них трое (машинист, помощник и машинист-инструктор депо) уволены, а дежурная по станции Оленино отстранена от занимаемой должности. Валерий Танаев полагает, что от занимаемой должности должна быть освобождена и поездной диспетчер Марина Никоноренкова, которая не предприняла меры по организации «окна» для своевременной замены остродефектного рельса, закрытию опасного участка.
Однако целью разбора явились не столько поиск и наказание виновных, сколько стремление докопаться до сути, чтобы исключить подобные рецидивы. По мнению Виктора Степова, на дороге хромают аудит первой ступени и риск-менеджмент. Это вдвойне досадно, так как мы первые в ОАО «РЖД» включили их в систему обеспечения безопасности движения.
– Парадокс в том, что локомотивное эксплуатационное депо Ржев, единственное на магистрали, в сводной карте рисков находилось в зелёной, то есть благополучной зоне. Значит, расчёты эти оказались не верны. Выходит, мы не всё учитываем, – подытожил начальник ОЖД.
По его мнению, методология риск-менеджмента должна быть донесена до каждого производственного участка, околотка, чтобы вовлечь персонал в процесс обеспечения безопасности движения. «Людей нужно научить составлять карты рисков, карты должны появиться на каждом рабочем месте». Ревизоры движения, аудиторы и машинисты-инструкторы должны разработать регламент взаимодействия, в том числе в нештатных ситуациях. Необходимо к тому же повышать профессиональный уровень машинистов-инструкторов, локомотивных бригад, которые в обязательном порядке формировать с учётом рекомендаций психологов.

Богдан Ярусев


"Октябрьская магистраль" - oktmag.ru