СЦБИСТ - железнодорожный форум, блоги, фотогалерея, социальная сеть
Вернуться   СЦБИСТ - железнодорожный форум, блоги, фотогалерея, социальная сеть > Дневники > Admin

Оценить эту запись

Виноват ли летчик?

Запись от Admin размещена 08.08.2012 в 15:53
Метки авиация

Виноват ли летчик?


Полковник запаса Е. КОЛОМИЕЦ, кандидат технических наук, доцент

Случилось летное происшествие. Как безапелляционно звучат слова: «допустил ошибку», «действовал неправильно», «не справился с управлением», «проявил недисциплинированность», «летчик виноват». И летчика, заодно с ним и его начальников, наказывают. Принимают меры «по улучшению»... Однако летные происшествия по схожим или таким же ошибкам летчиков повторяются. Их так и называют: «характерные ошибки».

Но если ошибки «характерные», то, следовательно, они подстерегают не только уже провинившегося и наказанного летчика, но и всех, кто летает. Можно ли в таком случае все затруднения, которые испытывает человек в полете и которые приводят к ошибкам, ставить в вину летчику?

Исследованиями установлено, что взаимосвязанными источниками ошибок при управлении техническими системами являются человек — носитель определенных личных, профессиональных и физических особенностей, и техника, обладающая свойственными ей особенностями рабочего места, информационного поля, устойчивости и управляемости. К неблагоприятным особенностям личности человека, увеличивающим вероятность ошибочных действий, относят болезненное состояние, недостаточный уровень подготовки, слабые профессиональные способности, недисциплинированность. А техники — неудобное, бессистемное расположение органов управления, недостаточность, неопределенность или ложность выдаваемой информации, слабый привлекающий эффект источников информации, несоответствие законов управления объектом естественным реакциям человека, нерациональное распределение функций между человеком и автоматикой и другие. Чем хуже индивидуальные личностные характеристики оператора и чем сильнее выражены «болезни» техники, тем выше вероятность ошибочных действий человека при управлении любым объектом.

Для обозначения группы причин ошибочных действий, обусловленных несоответствием потребных и располагаемых возможностей человека как биологической системы, для управления машиной применяется термин «человеческий фактор». Для группы причин ошибочных действий человека, связанных с личными индивидуальными недостатками данного человека-оператора — термин «личный фактор».

Если ошибка летчика обусловлена личным фактором, то правомерно говорить о личной ответственности его самого и, возможно, его командиров. Если ошибка детерминирована человеческим фактором, то в этом случае правомерно говорить об ответственности не самого оператора, а лиц, поставивших оператора (умышленно или по некомпетентности) в заведомо неблагоприятные условия, не гарантирующие его безошибочных действий.

Методология исследований и анализа деятельности летчика в различных условиях полета неоднократно рассматривалась в печати. Но, несмотря на это, и по сей день сохраняется тенденция все ошибочные действия пилота рассматривать как результат его личных недостатков и, следовательно, ставить их ему в вину. Такой принцип заманчиво прост и удобен для волюнтаристского административного стиля работы, а потому живуч.

Да, прост, но аморален. Ведь не зря очень часто можно услышать такой рефлексивный комментарий: «Стрелочник всегда виноват». Здесь не только моральные деформации. Все намного
серьезнее: истинные причины летных происшествий остаются невскрытыми. Однако вспомним, что теория «суха». Обратимся к жизненным примерам.

...При оценке отказобезопасности системы демпфера тангажа тяжелого самолета в полете оператор, предупредив летчика, включал имитатор отказа «выход штока РАУ в крайнее положение». Летчик плавным, но энергичным движением штурвала многократно и на различных режимах полета парировал возмущения самолета по тангажу, вызванные введенным отказом. При подлете к аэродрому после окончания задания внезапно произошел реальный отказ такого же рода. Летчик раскачал самолет. Не зафиксировал штурвал в нейтральном положении, как того требовала инструкция в данной ситуации.

Виноват ли он в том, что раскачал самолет и не зафиксировал штурвал? По записям СОК было установлено, что интенсивность возмущения (скорость нарастания угла тангажа и перегрузки) при действительном отказе не превышала интенсивности возмущений при имитации особого случая. А вот скорость отклонения штурвала при парировании первого неожиданного возмущения превосходила скорость действия штурвалом при парировании ожидаемых имитируемых отказов в несколько раз, запаздывание же реакции летчика было в несколько раз меньше. Таким образом, на внезапное возмущение той же интенсивности он реагировал рефлекторно: с минимальным запаздыванием, резким отклонением штурвала с максимальной скоростью, целесообразно направленно. Но с большой передозировкой отклонения! На ожидаемое возмущение, подавляя рефлекс, реагировал с большим запаздыванием, действовал с умеренной скоростью и точно дозировал величину потребного отклонения штурвала.

Первая реакция летчика на непредусмотренное возмущение определялась человеческим, а не личным фактором. Рабочие движения не соответствовали потребным для парирования возмущения. С этой точки зрения действия были ошибочными. Но не по вине летчика. Поступать иначе он попросту не мог.

Почему же штурвал не был зафиксирован нейтрально в процессе раскачки? Как оказалось, система управления не была рассчитана на предельные скорости отклонения штурвала при рефлекторных действиях и теряла работоспособность вследствие «утыкания» золотника бустера в гайку обратной связи, упругой деформации проводки управления с последующим самозатормаживанием механизма РАУ. При остановке штурвала золотник продолжал движение за счет разжимающейся проводки управления и растормаживания механизма РАУ. Это вызывало перекладку стабилизатора и неожиданное для экипажа изменение угловых ускорений и перегрузки при неподвижном штурвале.

На эту новую неожиданность летчик вновь реагирует рефлекторно. По типу рефлекса позы: мгновенный взмах руки, например, для сохранения равновесия при падении. 8 результате такого рефлекторного реагирования вместо того, чтобы выполнить рекомендацию (зафиксировать штурвал), он усиливал раскачку самолета.

Этот режим можно было прекратить фиксацией рулей в балансировочном положении. Однако пилоту необходимо время, чтобы осознать явление, подавить рефлексы, вызванные и поддерживаемые неадекватным поведением самолета, погасить доминантные очаги возбуждения, требующие немедленной реакции, вспомнить рекомендации инструкции и, наконец, принять правильное решение: прекратить вмешательство в управление. Обычно это удается сделать только после полу-тора-двух полных колебаний, если, разумеется, самолет раньше не свалится или не разрушится. Теперь нам ясно, что ошибка летчика — «невыполнение рекомендации инструкции» — также обусловлена человеческим, а не личным, фактором и не может быть поставлена авиатору в вину.

Для предотвращения возможности раскачки самолета при внезапных возмущениях необходимо либо обеспечить работоспособность системы управления при рефлекторных отклонениях штурвала с предельной скоростью, либо техническими мерами воспретить такую скорость его отклонения, что и было обеспечено установкой гидравлического ограничителя скорости перемещения штурвала.

...Во время контрольного полета на самолете Л-29 инструктор не справился с управлением самолета при выводе из преднамеренного штопора. Самолет перешел во вращение обратного направления, из которого вывести его так и не удалось. После трех витков штопора экипаж покинул самолет.

В акте расследования был сделан вывод: причиной аварии явилась ошибка летчика при выводе из левого штопора. В чем заключалась ошибка летчика, не указывалось. Записи САРПП не сохранились, поэтому заключение об ошибке летчика-инструктора было сделано на основании того, что отказов в системе управления не обнаружилось, а при безошибочных действиях самолет всегда выходит из штопора. Установленная такой логической операцией ошибка ставилась в вину летчику.

Правомочно ли такое заключение?( Следовало бы выяснить вначале, какие именно ошибки могли привести к вышеописанному явлению, и найти их возможные причины. Это не было сделано при ведомственном расследовании происшествия. Между тем летчик утверждал, что он действовал строго по инструкции. Так же, как и в двухстах сорока ранее удачно выполненных выводах из штопора.

Рассмотрим одну из наиболее правдоподобных версий. Известно, что при правильных действиях летчика при выводе из левого нормального штопора после первого витка самолет Л-29 может иногда перейти в правый штопор. Заметим, что слово «иногда» подчеркивает случайность этого события, его зависимость от ряда непредсказуемых факторов: турбулентности атмосферы, состояния поверхности носовой части фюзеляжа, отклонений по скорости, величине, дискретности и фазе в действиях рычагами управления от рекомендованного инструкцией стереотипа.

Если исключить первые два фактора, то возможны были следующие варианты ошибочных действий.

Первый. Отклонения в действиях от рекомендованного стереотипа не выходили за пределы, обусловленные способностями человека по точности их реализации, поскольку стереотип действий летчика был отработан правильно и безотказно служил в предыдущих штопорах. Однако не исключено, что на этот раз все отклонения случайно сложились неблагоприятным образом. Событие редкое, но возможное. Это и могло привести к переходу в правый штопор. Однако такого рода действия обусловлены человеческим фактором. И личной вины летчика здесь нет.

Второй. Отклонения вышли за пределы вероятных ошибок. Тогда следует предположить изменение ранее выработанного стереотипа и искать причину этого феномена. Попробуем это сделать.

В инструкции сказано: «Если самолет перешел в штопор обратного направления, следует рули поставить по штопору (элероны нейтрально) и выводить самолет из штопора в порядке, указанном выше» — то есть так же, как и при выводе из нормального преднамеренного штопора. Далее: «В случае невыхода самолета из штопора нужно снова поставить рули по штопору и через полвитка повторить вывод из штопора».

Как же действовал летчик? Вот его показания. «Я поставил рули по штопору... Самолет совершил полвитка, и после этого я поставил рули на вывод... Но самолет продолжал вращаться в правую сторону. Я трижды пытался вывести самолет из штопора, повторяя названные мною действия через каждые полвитка».

Итак, по словам летчика, он держал рули на вывод в течение полвитка, а затем вновь ставил их по штопору. Если по какой-либо причине запаздывание самолета с выходом из штопора превысило полвитка, то своими действиями летчик вполне мог препятствовать выходу самолета из штопора, преждевременно (через полвитка) устанавливая рули вновь по штопору.

В инструкции не было никаких указаний о времени, в течение которого следует держать рули «на вывод», прежде чем принять решение о том, что самолет не вышел из штопора, и поставить рули снова «на ввод». Нет данных и по запаздыванию самолета с выходом из штопора после выполнения более двух витков. Поэтому вполне естественно, что летчик требования инструкции о необходимости удерживать рули по штопору перед повторной попыткой вывода в течение полвитка подсознательно перенес на время удержания рулей в положении «на вывод», так как это была единственная информация о цикличности действий, имевшаяся в памяти летчика.

Таким образом, если по каким-то причинам запаздывание с выходом самолета из штопора увеличилось более чем на полвитка, то действия летчика были неправильны, но обусловлены опять-таки человеческим фактором. И нет в этом его личной вины.

Если переход самолета из левого штопора в правый мы могли объяснить случайным неблагоприятным сочетанием максимальных, но в пределах обычных, отклонений в действиях летчика, то объяснение увеличения запаздывания с выходом из штопора случайностью было бы недостоверным, так как событие повторилось трижды.

Остается предположить, что имело место отклонение от ранее выработанного стереотипа действий летчика. Причем наиболее вероятным отклонением стала недодача ручки на вывод, поскольку это, как известно, приводит к провокации перехода из левого штопора в правый и одновременно к увеличению запаздывания с выходом из штопора. Такое положение может возникнуть, если, например, рекомендовать летчикам при выводе из штопора для более точной установки ручки в положение, предписанное инструкцией («несколько от себя»), фиксировать ее не по положению, а по отсутствию усилий на ней.

Дело в том, что при нейтральном положении ручки «на вывод» давящие усилия при выводе из штопора составляют примерно 20 кг. Тогда руль высоты стоит нейтрально, а запаздывание не более 0,3—0,5 витка. А при отсутствии усилий на ручке в положении «на вывод» руль будет отклонен (в зависимости от исходной балансировки) на 4—7° на кабрирование. Запаздывание может достигать полутора витков.

В данном случае ошибка летчика будет обусловлена отсутствием в инструкции информации о предельной величине запаздывания с выходом из штопора, после достижения которой следует вновь ставить рули «на ввод», а также необоснованной рекомендацией о способе установки ручки в положение «несколько от себя».

...За 5 минут до подхода к незнакомому аэродрому посадки, где самолет ожидала торжественная встреча (открытие новой трассы), экипаж получил разрешение на посадку с ходу. Через 30 секунд после этого штурман корабля крикнул: «Командир, полоса под нами!» Летчик, увидев полосу, применил экстренное снижение и произвел посадку на... коротком бетонном аэродроме сельскохозяйственной авиации. При чрезмерно большой посадочной скорости. На пробеге самолет лишился шасси и частично разрушился. Экипаж и пассажиры чудом уцелели.

Как могло случиться, что никто из экипажа не предотвратил ошибки? Психологи, исследовавшие это дело, внесли ясность. Командир экипажа, запросив и получив разрешение на посадку с ходу, настроился на эту деятельность с повышенной ответственностью, так как на аэродроме их самолет ждали с особым волнением. Возглас штурмана: «Полоса под нами!» — возбудил активность участка коры головного мозга летчика, настроенного на посадку с ходу. Взглянув на землю, командир увидел бетонку впереди по курсу самолета. Поскольку он увидел то, что ожидал (о полосе сельхозавиации он не был осведомлен), то у него не было причин сомневаться в том, что это именно ата полоса». Этого было достаточно для запуска заранее запланированной и ожидаемой с минуты на минуту деятельности.

Поскольку самолет «мазал», то концентрация внимания на выполнении посадки с ходу еще больше возросла. Возникло доминантное состояние, которое препятствовало восприятию информации, непосредственно не требующейся для действий, связанных с приземлением самолета на «убегающую» полосу. Зрительные образы, возникающие в поле зрения летчика и свидетельствующие о том, что посадка производится не на том аэродроме, просто не воспринимались. Летчик в состоянии доминантного возбуждения действовал как простой автомат посадки. Такое странное упрямство было обусловлено человеческим фактором.

Однако предпосылка к возникновению таких условий обусловлена и личным фактором: летчик нарушил назначенный заданием план посадки (после круга над незнакомым аэродромом).

Ну а почему молчал штурман? Оказалось, что он, увидев неожиданно для себя бетонку, подумал, что ошибся в расчетах, и панически крикнул, предупреждая командира: «Полоса под нами». На снижении он понял, что ошибся. Но ему было «стыдно признаться» в своей оплошности. Чувство стыда и боязнь последующих насмешек по силе мотивации дальнейшего бездействия превзошли силу чувства долга и самосохранения.

А второй пилот? Второй пилот был несправедливо обойден по службе. Мотивом его бездействия были престижные соображения. Он признался: «Я видел с самого начала, что это не тот аэродром. Но я хотел, чтобы все убедились в том, что «левак» — слабый пилот». И здесь мотив престижа оказался выше мотива самосохранения и долга. В этих случаях работал личный фактор.

Приведенные примеры свидетельствуют, что ошибки летчиков, обусловленные человеческим и личным факторами, могут возникать на всех уровнях макроструктуры деятельности. На уровне деятельности — вследствие искажения ее мотивации. На уровне действия — вследствие несоответствия субъективной цели человека объективно поставленным задачам, из-за искажения концептуальной модели полета или обедненности оперативных образов. На уровне операции — вследствие несоответствия условий выполнения операций поставленным задачам.

А поэтому вывод: к расследованию сложных полетных обстоятельств надо привлекать специалистов-психологов. Здравый смысл неспециалистов может очень многое не заметить, не понять, исказить. Дать неверный ответ на сакраментальный и вечный вопрос: кто же во всем виноват?
Размещено в Без категории
Просмотров 526 Комментарии 0 Редактировать метки
Всего комментариев 0

Комментарии

 

Часовой пояс GMT +3, время: 16:33.

СЦБ на железнодорожном транспорте Справочник  Сайт ПГУПС
сцбист.ру сцбист.рф

Лицензия зарегистрирована на scbist.com
СЦБИСТ (ранее назывался: Форум СЦБистов - Railway Automation Forum) - крупнейший сайт работников локомотивного хозяйства, движенцев, эсцебистов, путейцев, контактников, вагонников, связистов, проводников, работников ЦФТО, ИВЦ железных дорог, дистанций погрузочно-разгрузочных работ и других железнодорожников.
Связь с администрацией сайта: admin@scbist.com
Powered by vBulletin® Version 3.8.1
Copyright ©2000 - 2021, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Advertisement System V2.4