Техническое заключение
по случаю проезда выходного светофора «Н-1» с запрещающим показанием на станции Махрово Вологодского региона Северной железной дороги
06 октября 2012г. ст. Буй
06 октября 2012 года в 6 часов 10 минут на станции Махрово двухпутного электрифицированного участка Буй – Шарья Вологодского региона Северной железной дороги при маневровых передвижениях допущен проезд выходного светофора «Н1» с запрещающим показанием, с последующим взрезом стрелочного перевода №10 одиночным маневровым тепловозом серии ЧМЭ3 №1338, следующим капотом вперед. Локомотив приписки эксплуатационного локомотивного депо Буй, оборудован АЛСН, КПД-3П, ТСКБМ, Л-168, радиостанцией РВ1-1М, под управлением локомотивной бригады приписки эксплуатационного локомотивного депо Буй в составе машиниста Брантова Алексея Константиновича (1973 г.р. стаж работы в должности с 11.10.2010, 4 класс квалификации, 1М группа профотбора, талон по безопасности движения №1) и помощника машиниста Осипова Николая Владимировича (1973г.р., стаж работы в должности с 09.02.2006, без прав управления локомотивом, группа профпригодности 3М, талон по безопасности движения №2 с 11.03.2012).
Повреждения и схода подвижного состава нет. Движение поездов по 1-му пути станции Махрово прерывалось на 01 час 30 минут. В результате взреза повреждены первая межостряковая соединительная тяга, рабочая тяга, электропривод стрелочного перевода №10. Видимость выходного сигнала «Н1» станции Махрово соответствует требованиям пункта 4 приложения №3 к ПТЭ. Температура воздуха +10,5 градусов по Цельсию, дождь, ветер юго-восточный 2 метра в секунду.
Для определения причины проезда выходного светофора «Н1» с запрещающим показанием комиссией проанализированы маневровые передвижения локомотива, соблюдение порядка следования на запрещающее показание выходного светофора «Н1», проверено техническое состояние тепловоза ЧМЭ3 №1338, прослушан регламент переговоров между локомотивной бригадой и дежурным по станции, изучена техническая документация.
Установлено, что тепловоз ЧМЭ3 №1338 эксплуатируется в технически исправном состоянии, приборы безопасности опломбированы и исправны, автотормозное оборудование соответствует инструкции ЦТ/ЦВ-ЦЛ-ВНИИЖТ - 277. Пробеги тепловоза: КР 05.03.2012 Оренбургский ремонтный завод пробег 5 месяцев 14 суток, при норме 12 лет 2 месяца, ТО-3 15.09.2012 ТЧР-32 Буй Пассажирский пробег 19 суток, при норме 1 месяц 14 суток, ТО-2 01.10.2012 ТЧР-32 Буй Пассажирский.
Расследованием установлено, что 06.10.2012 машинистом Брантовым А.К. и помощником машиниста Осиповым Н.В. явкой в депо Буй в 04 часа 10 минут, после следования на дежурном автомобиле на станцию Махрово, на путях базы ПМС-262, примыкающих к станции Махрово был принят тепловоз ЧМЭ-3 №1338.
В 05 часов 05 минут машинист Брантов А.К. от маневрового светофора «М5» запросился у дежурного по станции Махрово Кузьмичевской И.С. на 3-й путь станции с Буйской стороны (четной) под хозяйственный поезд для его осаживания на пути базы ПМС. ДСП Кузьмичевская И.С. выпустила тепловоз ЧМЭ-3 №1338 на свободный участок 3-его занятого пути за маневровый светофор «М11», с нечетной стороны от хозяйственного поезда. В 06 часов 00 минут дежурный по станции приготовив маршрут, передала машинисту Брантову А.К. план маневровых передвижений с 3-го пути за светофор «М3», указав при этом «работаем по маневровым светофорам, от «М3» поедем в обгон по 1 пути» и известила о приготовленном маршруте на первый полурейс.
ДСП Кузьмичевская И.С. в нарушение пункта 1 общих положений Приложения №9 к Инструкции по движению поездов и маневровой работе на ж.д. транспорте РФ, перед отправлением поезда №3953 с 3 пути не прекратила маневры с выходом на железнодорожный путь и маршрут отправления поезда.
Машинист Брантов А.К. повторил указание дежурного по станции, после чего привел локомотив в движение, выехал за светофор «М3», сменил направление движения и по разрешающему показанию сигнала «М3» проследовал на I-й главный кодированный путь станции Махрово при красно-желтом огне на локомотивном светофоре, проследовав 470 метров. За 570 метров до светофора «Н1» на модуле памяти КПД-3П зафиксирована стоянка в течении одной минуты, из объяснений бригады по причине наличия запрещающего показания светофора «Н1».
К указанному времени поездное положение станции Махрово сложилось следующим образом: на третьем пути находился состав поезда №3953, закрепленный согласно ТРА станции, и с четной стороны отцепленный от него локомотив. В 06 часов 04 минуты был открыт на разрешающее показание сигнал «Н3» для отправления на станцию Буй отцепленного от состава поезда №3953 локомотива. В 06 часов 07 минут локомотив резервом от поезда №3953 отправился с третьего пути, заняв стрелочную секцию «4-10СП».
В это же время локомотивная бригада тепловоза ЧМЭ-3 №1338 в составе машиниста Брантова А.К. и помощника машиниста Осипова Н.В., ошибочно восприняв один из фонарей освещения стрелочной горловины за разрешающее показание сигнала «Н1» привела тепловоз ЧМЭ3 №1338 капотом вперед в движение, и при дальнейшем следовании в течение двух минут 20 секунд при красно-желтом показании локомотивного светофора не обращала внимания на запрещающее показание мачтового выходного светофора «Н1» и не выполняла регламент переговоров между машинистом и помощником машиниста. При скорости 19 км/час зафиксирована смена сигнала локомотивного светофора с красно-желтого на красный сигнал локомотивного светофора, с последующей фиксацией через 5 секунд белого огня на локомотивном светофоре.
Заметив занятие стрелочной секции «4-10СП» и потерю контроля стрелочного перевода №10, ДСП Кузьмичевская И.С. выяснив по радиосвязи местонахождение локомотива ЧМЭ-3 №1338, передала запрет машинисту на дальнейшее передвижение. Локомотив был остановлен служебным торможением на стрелке №4 стрелочного участка «4-10СП».
В октябре 2012 года машинист Брантов А.К. и помощник машиниста Осипов Н.В. отработали по 27,12 часа, при норме - 40 часов. За 8 месяцев переработка у машиниста составляет 4,97 часа, у помощника машиниста переработки за 9 месяцев нет. Отдых у локомотивной бригады перед поездкой составил 46 часов 30 минут, на работе бригада находилась 02 часа 00 минут.
За 8 месяцев 2012 года количество сверхурочных часов работы локомотивных бригад депо Буй составляет 67017 часов, что на 35294 часа больше, чем за этот же период 2011 года. Сверхурочно работали 1264 человека, из них от 90 до 120 часов 176 человек, более 120 часов переработки нет.
Локомотивная бригада в составе машиниста Брантова А.К. и помощника машиниста Осипова Н.В. была сформирована 01.06.2012 (приказ ТЧЭ-6 от 01.06.2012 №104).
Последняя контрольно-инструкторская поездка с локомотивной бригадой проведена приписным машинистом-инструктором Румянцевым А.А. 02.07.2012. Были выявлены нарушения по машинисту: «после получения информации от ДСП Махрово не довел данную информацию до помощника машиниста», по помощнику машиниста - при приемке тепловоза не проверил уровень масла в картере компрессора», при маневровых передвижениях по станции Махрово повторно не продублировал показания «М-5». КИП утверждена 03.07.2012 ТЧЭЗ-6 Тымчуком С.Д.
В нарушение требований пункта 5.5 распоряжения ОАО «РЖД» от 22.03.2011 №577р, в депо имеются случаи выноса скоростемерных лент машинистами-инструкторами из помещения расшифровки.
По нарушениям, выявленным при проведении внезапных проверок на линии в депо издаются приказы о проведении зачетов, но зачеты проводятся не системно.
Имеются случаи не проведения работы с машинистами, допустившими три и более нарушений, выявленных при расшифровке скоростемерных лент. Машинистами-инструкторами систематически допускаются нарушения порядка ведения АРМа ТЧМИ, что практически ни как не отражается при проведении отчетов ТЧМИ. В депо не организовано проведение внутреннего аудита первого уровня.
Начальник эксплуатационного локомотивного депо Буй Викулов А.А. не обеспечил работу командно-инструкторского состава в части организации профилактической работы с локомотивными бригадами по предупреждению аварийности.
По рейтинговой системе эксплуатационное локомотивное депо Буй по итогам сентября 2012 года занимает седьмое место из десяти в Северной дирекции тяги и находится в неуправляемой зоне, имея 1532 нарушения технологии работы.
По результатам факторного анализа уровня состояния безопасности движения Дирекции тяги за 8 месяцев 2012 года эксплуатационное локомотивное депо Буй находится на 5 месте по риску проезда запрещающего сигнала светофора, с оценкой 14,3 и находится в слабоуправляемой зоне. Следует отметить, что за 6 месяцев данная оценка составляла 11,7. Наибольшее влияние на значение риска проездов запрещающих сигналов оказали такие факторы, как нарушение установленных скоростей движения, отсутствие проверок действия тормозов в пути следования, нарушение технологии опробования тормозов, работа локомотивных бригад более двух ночей подряд, процент посещения технической учебы.
По остальным видам транспортных происшествий таких как, сход подвижного состава, столкновение при различных видах передвижений, неисправности и отказы локомотивов, обрыв автосцепки, взрез стрелки и т.д., депо также находится на 5 месте среди 10 локомотивных депо.
Комиссия пришла к выводу, что причиной проезда выходного светофора «Н1» станции Махрово с запрещающим показанием явились нарушения в организации профилактической работы по предупреждению аварийности со стороны командно - инструкторского состава эксплуатационного локомотивного депо Буй, вследствие чего локомотивной бригадой нарушены пункт 98 приложения №6 к ПТЭ, в части отсутствия контроля за сигналами, не выполнения их требований и не повторения друг другу всех сигналов, подаваемых светофорами, пункт 100 приложения №6 к ПТЭ в части отсутствия наблюдения за сигналами и состоянием железнодорожного пути, пункт 2.1 «Регламента переговоров при поездной и маневровой работе на инфраструктуре ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 31.03.2010 №684р.
