Проезд запрещающего сигнала на ст. Лянгасово ГЖД 12 апреля 2013 г.
ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ст. Лянгасово 13.04.2013 года
По случаю проезда запрещающего показания маневрового сигнала Ml25 с последующим сходом локомотива на станции Лянгасово Кировского территориального управления Горьковской железной дороги
12 апреля 2013 года в 19 часов 42 минуты на железнодорожной станции Лянгасово Кировского территориального управления Горьковской железной дороги при следовании резервным тепловозом 2ТЭ10В № 4385 приписки эксплуатационного локомотивного депо ТЧЭ-9 Лянгасово Горьковской дирекции тяги под управлением локомотивной бригады одноименного депо в составе машиниста Караваева Д.А. (01Л1.1977г,р., III класс квалификации, в должности с 25.03.2011, 1-я группа профотбора, талон предупреждения №1) и помощника машиниста Рыбаченко А.Н. (25.07.1959г.р., в должности с 06.11.2003, без прав управления, 1-я группа профотбора, талон предупреждения №1) допущен проезд запрещающего показания маневрового сигнала Ml25 при скорости 20 км/ч с последующим сходом восьми колёсных пар тепловоза на стрелочном переводе HP 117.
Для определения причины проезда запрещающего показания маневрового сигнала Ml 25 проанализированы маневровые передвижения, управление автотормозами, соблюдение регламента служебных переговоров между локомотивной бригадой и дежурным по станции Лянгасово, проверено техническое состояние локомотива 2ТЭ10В № 4385, изучена необходимая техническая документация, показания ДЦ «Тракт», АПК-ДК, скоростемерных лент, файлы регистраторов переговоров.
На момент проезда запрещающего показания светофора температура воздуха +5С°, давление 754 мм.рт.ст., ясно, ветер восточный до 3 м/с.
Видимость сигнала Ml25 станции Лянгасово составляет 266 метров, что соответствует требованиям приложения 3 пункта 4 ПТЭ.
Локомотив 2ТЭ10В №4385 оборудован АЛСН, ЭПК-150, УКБМ, радиостанцией РВ-1 М. Замечания по работе устройств безопасности отсутствуют.
Локомотивная бригада сформирована приказом начальника эксплуатационного локомотивного депо Лянгасово Борисова В.В. от 08.12.2011 года № 207. На момент проезда запрещающего показания светофора Ml25 станции Лянгасово, рабочее время локомотивной бригады составило 11 часов 42 минуты. Домашний отдых перед поездкой 48 час 00 минут. С начала месяца выработано 62 часа 50 минут (при норме 76 часов). Сверхурочных часов работы нарастающим итогом за 2013 год допущено: у машиниста 35 часов и у помощника машиниста 62 часа соответственно.
В ходе расследования установлено, что локомотивная бригада в составе машиниста Караваева Д.А. и помощника машиниста Рыбаченко А.Н. 12 апреля
2013 года прибыла на работу в основное локомотивное депо Лянгасово явкой на 08 часов 00 минут.
После получения маршрута, прохождения ПРМО и предрейсового инструктажа локомотивная бригада приняла тепловоз по станции Чухломинский в 08 часов 40 минут с последующей работой в вывозном движении.
В 19 часов 19 минут тепловоз прибыл резервом на 1 путь парка «В» станции Лянгасово для последующей передислокации в локомотивное депо и проведения технического обслуживания по циклу ТО-2.
В 19 часов 30 минут после получения плана маневровых передвижений с 1 пути на 4 путь парка «Г» через 27 съезд по команде ДСП Лянгасово Доценко О.Н. машинист тепловоза Караваев Д.А. от сигнала Н1В маневровым порядком выехал на свободный участок занятого 27 съезда за сигнал Ml27 что подтверждается выпиской из регистратора служебных переговоров.
В 19 часов 36 минут после смены кабины управления и открытия маневрового сигнала Ml29 машинист без команды дежурной по станции, что подтверждается выписками из ГИД - архива, из регистратора служебных переговоров и объяснениями причастных маневровым порядком выехал на свободный участок занятого 4 пути парка «Г».
Для приготовления маневрового маршрута с 4 пути парка «Г» в депо ДСП Лянгасово произвела набор маршрута путем последовательного нажатия маневровых кнопок сигналов H4F, Ml25, Ml09 на пульте-манипуляторе. На выносном пульте ДСП прошла индикация маршрута следования с 4 пути парка «Г» на тракционные пути эксплуатационного локомотивного депо, сигналы ПП, Н4Г, Ml 15 приняли разрешающие показания, сигнал Ml25 сигнализировал запрещающим показанием по причине потери контроля положения стрелочного перевода № 117 входящего в маршрут. Данные подтверждены записями архива ДЦ «Тракт» и АПК-ДК.
Причиной не перевода стрелки № 117 из плюсового положения в минусовое с отсутствием контроля явился излом рабочего ножа ножевой колодки № 1 автопереключателя и его выпадение в момент перевода, что послужило причиной остановки остряков стрелочного перевода в среднем положении. Установлено, что излом ножа произошел вследствие внутреннего заводского дефекта ножевой колодки, который в ходе выполнения технологической карты № 20 « Проверка внутреннего состояния электропривода с переводом стрелки » выявить не представляется возможным. Согласно архива систем ДЦ «Тракт» и АПК-ДК при невозможности приготовления маршрута от светофора Ml25 до Ml 15 попытка перевода стрелки № 117с поворотом стрелочной рукоятки дежурным по станции осуществлялась 9 раз.
В 19 часов 42 минуты после повторной смены кабины управления и открытия маневрового сигнала светофора Н4Г машинист без команды ДСП Лянгасово Доценко О.Н. привёл локомотив в движение и в дальнейшем, не наблюдая за показаниями сигналов напольных светофоров, допустил проезд запрещающего маневрового сигнала Ml25 с последующим сходом восьми колёсных пар локомотива: секция А - 6 колесных пар, секция Б - 2 колесные пары, на стрелочном переводе № 117, остряки которого находились в среднем положении. ДСП Доценко О.Н. в момент передвижения локомотива с 4 пути парка «Г» предпринимает попытку вызвать машиниста Караваева для выяснения его действий.
В результате схода локомотив 2ТЭ10В № 4385 поврежден в объеме ремонта по циклу ТО-3, на стрелочном переводе № 117 повреждены контррельс,
соединительная тяга, переводные брусья, закладные и клемные болты.
Комиссия пришла к выводу, что причинами проезда запрещающего сигнала Ml 25 явилось нарушение локомотивной бригадой основных принципов гарантированного обеспечения безопасности движения поездов в локомотивном хозяйстве, изложенных в телеграфном указании от 20.07,2012 № Исх.-12476, пункта 24 приложения № 11 к Инструкции по движению поездов и маневровой работе на железнодорожном транспорте Российской Федерации - приложение № 8 ПТЭ РФ в части приведения в движение локомотива без получения указания руководителя маневров (ДСП по радиосвязи), пункта 35 приложения № 6 к ПТЭ РФ в части не наблюдения за сигналами при производстве маневровой работы, пункта 25 приложения № 20 к инструкции по движению поездов и маневровой работе на железнодорожном. транспорте Российской Федерации - приложение № 8 ПТЭ РФ в части отсутствия наблюдения за показаниями каждого светофора, положением стрелок, свободности железнодорожного пути по которому следует локомотив маневровым порядком, соблюдения регламента переговоров между машинистом и помощником.
Сопутствующими причинами проезда явились:
нарушения требований пункта 13 приложения № 11 к Инструкции по движению поездов и маневровой работе на железнодорожном транспорте Российской Федерации в части, пункта 2.1 ТРА станции Лянгасово со стороны ДСП Доценко О.Н, в части отсутствия контроля за выполнением операций, связанных с производством маневровой работы (после приготовления маршрута следования локомотиву 2ТЭ10В № 4385 от сигнала Ml29 на 4 путь парка «Г» и с 4 пути в депо не дала команду и не проконтролировала правильное восприятие команды на начало движения машинистом Караваевым), пункта 22 приложения № 20 к Инструкции по движению поездов и маневровой работе на железнодорожном транспорте Российской Федерации в части не доведения полного плана маневровой работы до локомотивной бригады.
Выявлены нарушения в обеспечении основных принципов гарантированной безопасности движения поездов в локомотивном хозяйстве и организации профилактической работы по предупреждению аварийности со стороны командно-инструкторского состава эксплуатационного локомотивного депо Лянгасово Горьковской дирекции тяги, в части проведения инструктажей, технических занятий и выполнения ими должностных обязанностей. Не укомплектована должность начальника депо с 28.02.2013 года.
В соответствии с требованиями пункта 4 приказа Министерства транспорта Российской федерации от 25.12.2006 № 163 «Об утверждении положения о порядке служебного расследования и учёта транспортных происшествий и иных, связанных с нарушением правил безопасности и эксплуатации железнодорожного транспорта событий», с учётом изменений и дополнений, согласно требований приказа Министерства транспорта Российской Федерации от 05.11.2008 № 180, данный случай проезда запрещающего светофора классифицировать как иное, связанное с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта событие и отнести по ответственности за эксплуатационным локомотивным депо Лянгасово Горьковской дирекции тяги центральной дирекции тяги - филиала ОАО «РЖД».
